放射性核素骨扫描技术在髁突肥大的诊断和治疗中的应用

    作者：陈宇翔综述 龙 星审校    作者单位：武汉大学口腔医院口腔颌面外科 湖北 武汉 430079

    【摘要】  髁突肥大治疗计划的制定往往依据于对髁突的生长情况的诊断。放射性核素骨扫描作为一种相对于临床检查和传统影像学判断更为精准灵敏的技术，可为髁突肥大治疗计划的制定提供依据和指导。因此，国内外学者对放射性核素骨扫描技术的原理和方法、其在髁突肥大诊断与治疗中的作用、其测量值于髁突肥大治疗计划制定中的指导意义和与临床诊断方法的优劣比较等作了大量相关的研究。下面就近年来国内外学者对该技术的研究成果作一综述。

    【关键词】  放射性核素骨扫描技术； 单光子发射计算机断层扫描； 平面闪烁显像技术； 单侧髁突肥大

 I    sotope bone scan for diagnosis and treatment of unilateral condylar hyperplasia  CHEN Yu-xiang, LONG Xing. （Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China）

    [Abstract]  Algorithm for the treatment of unilateral condylar hyperplasia（UCH） is based on the assessments ofthe growing of the condyle. Isotope bone scan is as a new assessment way which contains two mainly ways of planar imagine scintigraphy and single photon emission computed tomography, and no dubiety superior to the clinical and traditional radiological way in the diagnosis and planning of treatment of UCH. Thus, many scientists and clinical surgeons have been doing many research on isotope bone scan technique of its mechanism, different assessment ways, and their applying to the assessments of the growing of the condyle in the diagnosis and planning of treatment of UCH, how they work up and also their advantage and disadvantage compared to the clinical way and each other. This article is introducing the new findings and results in recent years.

    [Key words]  isotope bone scan； single photon emission computed tomography； planar imagine scintigraphy；unilateral condylar hyperplasia

    单侧髁突肥大（unilateral condylar hyperplasia，UCH）是一种临床上少见的、病因不明的和具自限性的，好发于青少年的髁突加速生长性疾病[1-2]。其临床表现主要为：面部非对称畸形和咬合紊乱，面部非对称主要表现在下切牙中线向健侧偏斜，下颌向前、外、健侧旋转。从青春期开始患病的患者多伴有咬合平面的倾斜，表现为患侧低于健侧，这可能为患侧上颌骨代偿性生长所致。成年发病的患者健侧多表现为后牙和部分前牙反，患侧可出现后牙的锁甚至开，部分患者可伴有颞下颌关节紊乱病[3-4]。

    手术联合正畸是矫治髁突肥大引发的下颌骨发育畸形的主要手段。手术治疗主要包括对于髁突生长过度活跃期内伴有进行性面部偏斜畸形发生的采取髁突次全切术，对髁突停止生长的患者可通过上下颌骨的截骨术对咬合和面部偏斜畸形作二次矫正。但如果髁突仍具有生长活性者，那么面部畸形仍会复发。因此，对髁突生长的活跃或停止的精确诊断显得尤为重要[4-6]。

    目前，对髁突生长活跃程度的诊断主要靠临床检查，其手段主要包括连续3次间隔6个月的面部X线片、咬合模型和头影测量。咬合模型由3位专业医师通过对其牙咬合、牙和上下切牙中线改变的评定来确定髁突生长情况。头影测量的评估则通过测量数个确定点连线所得的至少3个长度距离和角度，如果连续3个间隔6个月的侧位头影测量值大于3个参数的变化值并且少于1 mm或小于1°者，则认为髁突无明显生长[7-10]。上述测量方法欠精确并受人为因素的干扰，而且易贻误正确的治疗时机[9]。因此，放射性核素骨扫描技术的推广应用对于髁突肥大的诊治显得尤为重要。

    1  放射性核素骨扫描技术

    1.1  放射性核素骨扫描的原理

    放射性核素骨扫描技术是通过体内注射放射性核素后，于体内局部沉积产生标记作用，将体外拍摄的X线片显影并对图像做出分析评估的方法。所用的放射性核素通常为99m亚甲二磷酸锝（technetium methylene diphosphonate，Tc-MDP）。亚甲二磷酸在体内被骨细胞代谢后集中聚积于新骨形成或吸收区域。在UCH患者中，生长活跃的髁突区即可获得较多的放射性核素标记物，与对侧形成差异[11-14]。

    1.2  放射性核素骨扫描的主要方法

    1.2.1  平面闪烁显像技术  平面闪烁显像技术是目前放射性核素骨扫描用于评价髁突生长情况的

    主要方法[3]。一般在注射Tc-MDP后的2～4 h即可开始拍摄X线片。X线片采用双头X射线摄像管。其后即对图像上的特定区域（region of interest，ROI）的标记数进行软件分析。ROI一般选取双侧头骨顶部、颈椎尾部和髁突区域。如果条件许可，还可加选第4腰椎（L4）作参照域。

    1.2.2  单光子发射计算机断层扫描  单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）是一种更具有解剖学精度的测量方法[7-8，15]。它与平面闪烁显像技术不同的是可基于三维重建的基础上取得术者所需的更薄的轴状面和冠状面断层，约 1个象素的厚度。在该断层里，术者再圈定髁突结构范围内的ROI，通过计算机分析ROI内的放射性核素数目（isotope count，ic），象素数目（pixel count，pc）和每个象素内的放射性核素数目（count per pixel，cpp）行软件分析。

    1.3  放射性核素骨扫描的分析

    如前所述，SPECT技术分析的主要参数为ic、pc和cpp[8]。其主要计算放射性核素在两侧髁突差异的百分率（%Δic、%Δpc和%Δcpp）。计算方法为：患侧与健侧放射性核素该参数值的差值占健患侧该参数值之和的百分率。Pripatnanont等[8]的研究表明，3个不同的参数的计算值明显相关。而取自同一位置的ROI，无论其从轴状面还是从冠状面圈定所获得的参数起经过分析计算得出的结果均明显相关。尤其是%Δcpp的结果最接近，也只有该值能够准确区分正在生长中的髁突和生长停滞的髁突还有正常髁突，并因此能作为一种足够精确的诊断标准。尽管%Δic和%Δpc能更清楚地区分正在生长中的髁突和生长停滞的髁突，但却不能区分生长停滞的髁突和正常髁突。而用参数cpp还有更简单的计算方法：通过计算患侧的数值占双侧该数值之和所得的百分率%cpp。该方法在SPECT和平面闪烁显像技术分析中都有广泛运用。Hodder等[7]认为，区分髁突生长活跃和生长停滞的%cpp值应≥55%。但Pripatnanont等[8]认为，10%的差值能否作为区分标准仍需得到进一步验证。

    2  单侧髁突肥大性偏颌畸形的术式选择

    怀疑UCH的临床偏颌畸形明显者，经临床检查、传统影像学检查和模型研究后认为有UCH可能者，可接受放射性核素骨扫描检查。如果参数（%cpp）分析值＜55%者，可认为髁突生长已停止，可考虑予以正颌手术最终解决其面部畸形；如果参数（%cpp）分析值≥55%者，可通过6～12个月的临床跟踪评价其面容畸形的严重程度，其临床跟踪评估内容包括[16]：连续6张标准的面部X线片用于监测面部畸形的发展情况，连续的全口牙模跟踪牙中线的改变，牙咬合和开的变化。用相同的X线机和标准的测量技术行光学投影层析（optical projection tomography，OPT）、侧位头影测量和开口后前位片检查。主要治疗方式如下：1）如果面容畸形无明显加重者，可予以正颌手术；2）如果偏颌程度进展较轻者，可让患者于6个月后再次接受放射性核素骨扫描检查，如检查值＜55%，可予以正颌手术，如检查值≥55%，可予以髁突次全切术；3）如果面部畸形继续严重加重者，可接受髁突次全切术，接受髁突次全切术后的患者，在经过6～12个月的临床跟踪评估无面容偏斜进展者，基本排除将来复发的可能性。所有患者可最终接受正颌手术解决余下的面容偏斜问题[7，17]。

    3  放射性核素骨扫描技术与临床评估的比较  

    Hodder等[7]在其病例回顾性分析中发现，手术结果与术前放射性核素骨扫描结果相一致。但利用临床方法及其标准去评估髁突的生长欠精确，而且需要至少做2次相距6～12个月的测量，这很可能会导致治疗的不必要拖延，尤其是青少年在髁突次全切术指征范围内，失去干预髁突过度发展的机会。

    4  单光子发射计算机体层扫描与平面闪烁显像技术的比较

    目前多数学者均认为，SPECT优于平面闪烁显像技术，其优势在于基于三维重建的SPECT具有平面图像不具备的解剖学精度。平面图像上，髁突在前后方向上会受到岩突和乳突的干扰，导致ROI的圈定发生偏差；而在侧方会受到对侧髁突叠影的干扰，使对侧髁突生长活跃程度对本侧象素计数产生影响，难以得出更准确的分析结果，甚至影响诊断结果[11，18-19]。SPECT则在解剖学上精确地分离两侧髁突，能更准确地圈定ROI，进而从ROI上计算放射性核素数目，结果更为准确。

    Chan等[16]在SPECT与平面闪烁显像技术的比较研究中，用SPECT测定的髁突相对于颈椎的比率和平面闪烁显像技术测定的髁突相对于第4腰椎的比率作为持续观测髁突生长情况的指标。结果显示，直观地了解髁突生长情况需二者联合做定量分析，但在半定量阶段分析上SPECT对髁突生长活跃评价相对于平面闪烁显像技术更为灵敏。

    5  小结与展望

    放射性核素骨扫描作为一种新技术对髁突肥大的诊断与治疗有着重要的作用。随着越来越多学者对其深入的了解和研究，其优点为越来越多的学者所认识，并在其基础上不断改进测量方法，逐渐从辅助从属地位过渡为首选的诊断手段，甚至成为金标准。然而，由于UCH为临床上较少见的疾病，人们对其认识和开展研究的时间较晚，因此目前各项相关研究的样本数较小，很多测量数据均有待进一步证实、确定和细化。髁突在炎症和损伤以及组织缺损修复等过程时均会在放射性核素骨扫描检查中表现为放射性核素高聚集，从而与髁突生长活跃情况相混淆[8]，这些问题均有待进一步解决。

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