用关节镜治疗处于“中间状态”的前移位颞下颌关节盘的疗效观察

作者：马东，常晓峰，张引成，赵文清作者单位：西安交通大学口腔医院口腔颌面外科，口腔医学研究中心，陕西西安 710004《西安交通大学学报》2008年3月29卷1期 经验交流【摘要】  目的 评价关节镜手术治疗“中间状态”的关节盘前移位患者的长期疗效。方法 选择处于“中间状态”的关节盘前移位患者25例(27侧)，对27侧关节上腔行关节镜下盘复位及硬化治疗，对治疗效果采用颌功能调查表(JFQ)分析。结果 经过对2例6个月至8个月，23例2年以上(其中3例3年)，平均27.06月随访复查，有效率92%(23/25)，治愈率80%(20/25)。结论 关节镜下复位关节盘结合关节盘后区硬化疗法对“中间状态”的关节盘前移位有肯定的疗效，“中间状态”的关节盘前移位可以认为是关节镜外科治疗盘移位的时机。 【关键词】  颞下颌关节；盘移位；颞颌关节镜；硬化疗法

　　颞下颌关节镜技术在70年代(1975，Ohnishi)首先从日本发展起来。随着关节镜设备、器械的改良和外科技术的提高，颞下颌关节镜已经成为诊断颞下颌关节病的一种工具和外科治疗手段而在世界各地普及。近年来，对颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders, TMD)采用外科开放性手术治疗已有所限制。但是，在治疗TMD方面，仍起着重要的作用[1]，尤其是关节镜手术与开放性手术比较：微小的“侵犯”操作，勿需住院，安全、疗效肯定等，还是被多数学者所接受并有选择的应用[2]。鉴于关节镜微创手术技术对正常组织结构损伤小以及关节镜下硬化治疗颞下颌关节习惯性脱位的经验已成熟[3]，所以，自2001年开始，我们对处于“中间状态”[4]的盘前移位的患者尝试进行关节镜下复位硬化治疗，2004年报道了初步临床研究[5]，随着病例数和随访时间的增加，我们对病例的远期疗效进行了观察，现报道如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  收集2001年1月至2004年2月来我院关节外科就诊的资料完整的25例患者27侧处于“中间状态”关节盘前移位的关节进行了局麻下关节镜检查和治疗。其中：男性11例，女性14例；双侧手术2例；年龄17-30岁(平均23.6岁)；病程小于3个月，无侵入性检查和治疗史。

　　1.2  病例入选标准  通过详细的病史询问、临床检查及结合关节许勒氏位X光片、造影片的情况得出关节结构紊乱盘移位“中间状态”的诊断。在关节镜下，以Roofing即闭口位时覆盖在髁状突上的关节盘覆盖率作为重要的观察标志判断位置，进一步确定诊断，同时观察盘的颜色及表面形态。

　　1.3  主要手术步骤及术后处理  关节腔穿刺成功后，用大量复方氯化钠液灌洗扩张，并通过套管，用钝性器械尽量向后外侧牵拉关节盘，待患者开闭口活动镜下观察盘活动自如无障碍时，用关节镜观察选择注射部位后，将关节镜抽出，用7号腰穿针头刺入滑膜下进行注射。另法，双套管或单套管加16号针穿刺，关节镜下直视注射。 即用呈三角技术观察到穿刺入上腔的另一个套管或16号穿刺针的针头，在关节镜的直视导向下，选择恰当的注射部位后，再用7号腰穿针通过另一个套管或16号针管刺入关节盘后区(双板区)的滑膜下，均分点注射0.4-0.8mL 50g/L鱼肝油酸钠，深度0.3-0.5cm，通常2-5个注射点。注射后反复灌洗复方氯化钠，以防硬化剂腔内残留。滑膜炎严重者，术毕腔内注射强地松龙0.25mL。术后颅颌绷带固定1周，流质饮食；以后，限制张口一横指3周。

　　1.4  观察项目和随访  患者治疗后下颌活动度、治疗前、治疗后颌功能检查，均指定一人负责检查记录。所有患者通过电话、信件随访，定期复查，最短者6个月，最长者3年，平均27.06月。

　　2  结果

　　2.1  临床特征、影像及关节镜下的表现  25人(27侧)临床检查25人开口呈特殊的运动形式“铰链”运动，或开闭合运动中突然停止，在患者做下颌一个特殊动作或指压下颌等外力的辅助下，运动方可继续。均可闻及弹响，其中9人裸耳可及，20例伴程度不等的疼痛，23例有咬食物不适。X线骨质未见异常，造影皆诊断为可复性关节盘前移位。镜下均未见明显的软骨剥脱骨质裸落和腔内粘连，盘本体部色乳白，表面基本光滑，盘覆盖率不足，盘后区有程度不等的滑膜炎。

    2.2  关节镜治疗的结果  见表1、表2。根据治疗后下颌活动度(jaw motion after treatment)、治疗前后颌功能调查(Jaw Function Questionnaire, JFQ)，临床评判成功的标准分为：优、良、差3级。    　　优：中切牙垂直张口度≥37mm，前伸侧向≥6mm，响亮弹响消失，偶尔弹响，无障碍进食、谈话；良：相对无痛，偶尔进食不适、弹响。张口度≥33mm、前伸侧向≥4mm，JFQ下降50%以上；差：无效或发展为不可复性盘移位。将良定为手术有效，优定为治愈。    　　2例随访6月后失访，23例随访2-3年(其中3例3年)，均无手术后遗症。25例患者20例优，3例良，2例差。远期疗效：有效率92%(23/25)，治愈率80%(20/25)。

　　表1  治疗后下颌的活动度（略）

　　Table 1  Postoperative jaw motion

　　表2  治疗前后颌功能的调查情况（略）

　　Table 2  Preoperative and postoperative jaw function questionnaire (Unit: Case)

　　3  讨论    　　关节盘移位占TMD的大部分。移位的原因多认为与盘后区弹力纤维断裂或盘髁突附着撕裂有关。关节盘移位是否需要复位，一直处于争论之中。目前研究表明：早期可复性盘前移位相当常见，因而认为其可能是一种生理性适应而不具有临床意义，有自愈可能，可以做颞下颌关节健康教育、观察，无疼痛症状者可以不治。而不可复性盘前移位者却很难复位，这除了关节盘后区改变外，移位后期关节盘本身形态改变，适应性改建，也不再适合原来的正常位置。国内外许多学者发现，虽然关节镜复位治疗不可复性盘移位后症状明显改善，但MRI检查绝大多数盘并无复位。有学者比较关节镜术前和术后MRI认为，手术成功者下颌功能改善、疼痛减轻是关节盘活动度明显增加的结果，尽管关节盘未复位[6]。所以目前多认为，不可复性关节盘移位尤其病程长者，需要增加关节盘活动度来改善症状。    　　但可复性盘移位确实可以发展为不可复性盘移位，且有可能发展成骨关节病[4,7]。因此，提出对盘移位不能一概而论，对可能发展的关节盘移位做预防性治疗是有一定临床意义的。这就给我们提出了何时复位问题？我们认为复位时机的选择相当重要，过早并非治疗适应症，过晚盘变形及适应性改建复位效果不理想。    　　在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中，常常存在一个“中间状态”，即在开口运动中，有时关节盘髁状突的位置关系可以恢复正常，而表现为可复性盘前移位；有时则不能恢复正常的关节盘髁状突关系，而表现为关节盘复位不完全或完全不能复位。临床表现出特殊的开闭口运动形式“绞锁”，此为不可复性前移位的“前症”，原因是关节盘“脱位”阻挡[4]。对有轻度症状可复性关节盘前移位，临床上应用保守治疗(肌肉封闭、牙合板、理疗、肌功能锻炼等)有些患者即可达到良好的效果。先行保守治疗，逐步治疗升级是颞下颌关节紊乱病的治疗原则。但是，若保守治疗失败或病期较长，致关节绞锁出现，即关节结构严重紊乱时，若仍用保守治疗，临床经验证明效果不佳。选择“中间状态”及早关节镜治疗克服了不可复性盘移位、盘改建或变骨关节病(osteoarthritis, OA)的不足。    　　颞颌关节镜双板区硬化疗法可有效地使上板的距离缩短，而且滑膜表面无创面，明视下进行滑膜下注射，定位准确，可控制注射深度[8]。    　　颞下颌关节紊乱病治疗效果的判定应比较治疗前、治疗后的临床检查和患者自我感觉，这已是大多数学者的观点。另外，若要效果长期稳定不复发，应向患者强调遵守“颞下颌关节紊乱病健康教育处方”。本组1例术后3个月随访效果不良，又未及时复诊，术后8个月复查已发展到不可复性关节盘前移位，没遵医嘱是主因。经过继续保守治疗，症状有所改善。另外，本组都是年轻人，颞下颌关节自愈倾向、改建能力较强可能有助于关节结构调整。同时，能认识到外科治疗颞下颌关节紊乱病的好的疗效还要靠术前、术后非手术治疗的协助，这一点是非常重要的[1]。

【参考文献】  　[1]Dolwick MF. Temporomandibular joint surgery for internal derangement [J]. Dent Clin North Am, 2007, 51(1):195208.

　　[2]Undt G, Murakami KI, Rasse M, et al. Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: A retrospective study comparing two centres results using the Jaw Pain and Function Questionnaire [J]. J Craniomaxillofac Surg, 2006, 34(4):234241.

　　[3]胡勤刚，邱蔚六，哈淇. 经颞下颌关节镜滑膜下注射硬化剂治疗习惯性颞下颌关节脱位 [J]. 实用口腔医学杂志, 1990, 6(2):8991.

　　[4]马绪臣. 颞下颌关节病基础与临床 [M]. 北京：人民卫生版社, 2000:114117.

　　[5]马东，常晓峰，张引成，等. 对处于“中间状态”的前移位颞下颌关节盘行关节镜治疗的初步研究 [J]. 现代口腔医学杂志, 2004, 18(1):45.

　　[6]Ohnuki T, Fukuda M, Iino M, et al. Magnetic resonance evaluation of the disk before and after arthroscopic surgery for temporomandibular joint disorders [J]. J Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 2003, 96(2):141148.

　　[7]龚忠诚，林兆全. 颞下颌关节盘前移位的研究进展 [J]. 国外医学口腔医学分册, 2005, 32(4):305307.

　　[8]杨驰，邱蔚六，哈琪，等. 硬化疗法及牵引缝合治疗复发性颞下颌关节盘脱位的远期疗效 [J]. 中华口腔医学杂志, 1999, 34(1):5254.