翻瓣术及其结合拜阿蒙人工骨植入治疗重度牙周病2年后的临床疗效

    作者：桂和明，杜丽娟，王唯唯，雷公元，兰 倩，黄洁英    作者单位：佛山市口腔医院口腔内科 广东 佛山 528000

    【摘要】  目的 观察翻瓣术及其结合拜阿蒙（BAM）人工骨植入治疗重度牙周病2年后的临床疗效。方法 将62例重度牙周病患者的89颗患牙分为A（67颗）、B（22颗）2组做基础治疗，A组经牙周翻瓣刮治后在骨缺损区植入BAM人工骨，B组仅做翻瓣刮治。比较术后2年两组患牙的临床疗效。结果 A、B两组患牙术后6个月牙龈出血指数均明显改善，炎症消退。术后2年复查时，A、B两组分别拔除患牙7颗。2年后治疗牙的保存率，A组为78.43%，B组为35.00%。X线根尖片显示，A组骨缺损区有新骨形成，牙槽骨高度增加；B组未见新骨形成，牙周袋深度和牙槽骨高度无明显改善。结论 牙周翻瓣术后植入BAM人工骨治疗重度牙周病疗效优于单纯翻瓣刮治术。

    【关键词】  牙周病； 植骨术； 翻瓣刮治； 人工骨； 牙周指数

    AClinical study on treating serious periodontal disease by two sorts of therapy in two years  GUI He-ming, DU Li-juan, WANG Wei-wei, LEI Gong-yuan, LAN Qian, HUANG Jie-ying. （Dept. of Oral Medicine, Stomatological Hospital of Foshan, Foshan 528000, China）

    [Abstract]  Objective  To observe clinical effects of treating severe periodontal disease by flap curettaging plus implanting biological artificial material（BAM） artificial bone and flap curettage in two years. Methods  89 teeth with severe periodontal disease from 62 patients were divided into two groups. Group A was treated with flap curettage plus implanting BAM artificial bone into periodontal bone defective area. Group B was treated by flap curettage only. Clinical effects of all teeth in two groups were observed through examining periodontal indexes and taking X-ray after treated for 1 and 2 years. Results  Partial periodontal indexes of all treated teeth in two roups had been improved after treated in 6 months. Clinical effects of group A are better than group B after treated for 2 years. Conclusion  Clinical effects of treating severe periodontal disease by flap curettage plus planting BAM artificial bone into periodontal bone detective areas are superior than periodontal flap curettage only according to our clinical study.

    [Key words]  periodontal disease； implanting artificial bone； flap curettage； artificial bone； periodontal index

    重度牙周病多发生于中老年人，而重度牙周病患牙的牙周骨缺损、附着丧失和牙周袋形成，常规保守治疗虽可部分减轻牙周的炎性反应，却不能使附着已丧失的牙周组织得以恢复和重建。近年来，国内外学者采用引导组织再生术治疗重度牙周病（患牙在牙周翻瓣刮治术后，在牙周骨缺损区植入骨代用品和生物膜），部分患者获得了满意的临床疗效[1-2]。但该方法操作复杂，牙龈瓣膜损伤大和生物膜易暴露感染，故治疗后仍有部分患者的疗效不尽如人意。笔者通过单纯性翻瓣刮治术和翻瓣刮治术结合拜阿蒙（biological artificial material，BAM）人工骨植入治疗重度牙周病患牙，比较两者2年后的临床疗效并将其结果报道如下。

    1  材料和方法

    1.1  研究对象

    选择2005年6月—2006年6月在广东省佛山市口腔医院口腔内科门诊就诊，无严重全身性疾病、无吸烟嗜好、未妊娠和哺乳、临床依从性好的62例重度牙周病患者的89颗患牙为研究对象。患者年龄33～64岁，平均年龄45岁；其中男性39例，女性23例。纳入研究的患牙至少有1个位点牙周探诊深度（periodontal probing depth，PPD）≥6 mm，牙松动度≤Ⅱ度，牙槽骨垂直或角形吸收超过根长1/2；磨牙的牙槽骨吸收累及或不累及根分叉。在89颗患牙中，上颌磨牙18颗、下颌磨牙11颗、上前牙18颗和下前牙13颗，上前磨牙16颗和下前磨牙13颗。

    1.2  术前检查

    患者术前常规行血压和血常规检查，排除严重全身性疾病。根据《牙周病学》第2版关于牙周病患牙检查的要求和方法，记录患牙的牙周指数[3]，其中包括龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）、牙周附着丧失（attachment loss，AL）、PPD和牙松动度（teeth mobility，TM）。治疗前后采用牙片定位器拍摄根尖X线片，垂直测量根尖至牙槽嵴边缘之间的距离即牙槽骨高度（alveolar boneheight，AH）。

    1.3  基础治疗

    所有患者治疗前均行全口龈上洁治和龈下刮治术，调。有牙髓症状的患牙行根管治疗，侧压法根管充填，冠方窝洞磷酸锌黏固粉垫底，银汞合金或光固化树脂充填。

    1.4  人工骨材料

    BAM人工骨由四川大学生物材料工程研究中心研制。产品标准：Q/20199，0565.5-2001，国药管械（试）合2003第3050048号。

    1.5  分组和手术方法

    根据医生推荐和患者选择的治疗方法，将患者分为A、B两组。A组45例患者，患牙67颗；B组17患者，患牙22颗。牙周基础治疗完成后1周，常规消毒，阿替卡因肾上腺素（必兰）注射液局部麻醉下，在患牙相邻健康牙的颊侧或唇侧作纵形切口，龈方作内斜切口，钝性分离翻开黏膜骨膜全层瓣，暴露患牙根面和牙周病变区，刮除根面牙石和牙周袋内的肉芽组织，骨锉平整根面并修整牙槽骨边缘，根面采用质量分数24%的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）处理2 min，含2×106 U/mL硫酸庆大霉素的生理盐水反复冲洗5次。吸干水分后再次搔刮，使患区充满新鲜血液。A组患牙骨缺损区植入人工骨：将人工骨生理盐水浸湿，用挖匙挖取填入牙周骨缺损区，稍加压，高度以邻近牙槽骨边缘为限，严密缝合黏膜骨膜瓣。B组患牙仅做翻瓣刮治，术后严密缝合。治疗后患牙与近、远中相邻健康牙不锈钢丝结扎，光固化树脂辅助固定。

    1.6  术后护理

    术后患者口服替硝唑3 d，每天2次，每次0.5 g。1周后拆线，3～6个月拆除固定装置。术后1个月内每周复诊1次，去除牙周附着的软垢和菌斑，用浸湿体积分数为3%过氧化氢和生理盐水的棉球交替擦拭患区。创口涂派丽奥软膏；手术1个月后，每2周复诊1次；手术3个月后，每月复诊1次，均以局部清洁控制菌斑为主。

    1.7  临床观察

    术后2年复查两组患牙的SBI、AL、PPD、TM和HA。其中，AL和PPD每颗牙测定6个位点，取其平均值。

    1.8  统计分析

    采用SPSS 10.0统计软件对所有数据行统计分析，t检验比较两组患牙治疗前后2年各项临床指标间的差异。

    2  结果

    两组患牙治疗前和术后2年复查时的牙周指数见表1。从表1可见，两组患牙手术后，SBI较治疗前改善（P＜0.05），AL较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患牙术后的PPD和AH较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），B组患牙术后的PPD和AH较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。

    A组患牙术后2年的X线片显示原牙周骨缺损区有程度不等的新骨形成（图1、2），B组患牙术后复查时均未见牙槽骨高度增加（图3、4）。

    3  讨论

    采用釉基质蛋白和可吸收生物膜等人工骨或生物材料治疗牙周病，国内外已有大量临床研究[2，4]。由于进口的人工骨材料价格昂贵，国内牙周病患者大多难以承受；因此本研究旨在通过翻瓣术及其结合BAM人工骨植入治疗重度牙周病2年后的临床疗效比较，为国产人工骨材料用于牙周病治疗提供参考。

    学者们普遍认为，牙周病骨缺损区植入人工骨或骨代用品有助于牙周的愈合，但对于植入人工骨后是否需要覆盖生物膜却有不同的看法。有学者[5]认为，牙周翻瓣刮治、植入人工骨后覆盖生物膜，可阻挡牙龈上皮长入并可防止人工骨暴露。也有学者[6]认为，对某些牙槽骨角形吸收形成的二壁或三壁骨下袋的重度牙周病患牙，翻瓣刮治后植入人工骨，无需覆盖生物膜也可获得较好的临床效果，这样既可避免在覆盖生物膜过程中造成组织的2次创伤，又可避免软组织瓣膜不能完全覆盖，生物膜暴露感染而导致的失败。

    本研究结果显示，牙周翻瓣刮治后植入BAM人工骨组的患牙（A组），在治疗2年后的保存率较仅行牙周翻瓣刮治的患牙（B组）高。A组患牙在治疗2年后的牙松动度明显下降，牙周探诊深度亦明显降低，大部分牙恢复了正常的咀嚼功能。治疗后2年的X线片显示，A组患牙牙周骨缺损区均有不同程度的新骨形成，牙槽骨高度有所增加，这些均与A组患牙牙周骨缺损区植入BAM人工骨有关。植入的人工骨，一方面具有骨传导作用，可促进根周牙周膜和牙槽骨再生；另一方面可起到阻挡牙龈上皮或结缔组织沿根面长入骨缺损区的物理屏障作用。本研究结果与Nart等[7-8]的直接植入羟磷灰石于牙周骨缺损区治疗牙周病的结果相近。单纯翻瓣刮治对于较细窄的骨下袋效果较好，但对于骨缺损较多的重度牙周病患牙效果不肯定。

    体内外研究证实，牙周术后的愈合是一个复杂的生物学过程，有多种细胞参与。牙周膜中存在具有多能的干细胞，在正常生理情况下，这些细胞处在自我更新、维持生理功能平衡的状态，当受到如牙周手术等创伤后牙周膜中成体干细胞分化为成纤维细胞、成骨质细胞和成牙骨质细胞，继而分化形成相应的组织，只有牙周膜细胞形成牙周纤维、牙骨质和牙槽骨，且牙周纤维首先占据根面，才能达到真正意义上的牙周组织的再生和生理性修复[7-8]。

    据报道，长期的牙周病或随人年龄的增长会造成牙周膜干细胞池的减少，生物信号减弱或丢失是影响牙周治疗后愈合的主要原因。重度牙周病患牙发病时间长，其根面长期暴露于口腔环境导致牙骨质和牙周膜感染、变性或坏死[9]，也可能是治疗牙疗效差的原因之一。此外，口腔卫生的保持，牙周愈合期间患牙的稳定等也是影响疗效的重要因素。

    牙周病手术的治疗一般认为在基础治疗后4周进行较妥，在此期间可评估基础治疗的效果以便选择进一步治疗的方法。基础治疗对于大多数轻、中度牙周病有较好的治疗效果，而重度牙周病通过基础治疗可使临床症状在一段时间内得到改善，但不能使已丧失的软、硬组织得以重建和修复。同时，因牙周袋的存在和牙松动，故牙周炎症随时可能发作。笔者认为，重度牙周病患牙经过基础治疗且牙周炎症控制后及时手术较好，以免因新一轮炎症的发作而加重牙周的破坏。

    本研究采用翻瓣术结合BAM人工骨植入治疗重度牙周病2年后的临床疗效较单纯性牙周翻瓣刮治明显，但其机制尚不完全清楚。笔者认为，可能是根面残余牙周膜细胞在人工骨传导作用下形成新的牙周膜并附着于根面，也可能是新形成的牙槽骨与根面发生骨性结合，或两者兼而有之，但确切机制和远期疗效还有待于进一步的研究。

【参考文献】  [1] Sculean A, Schwarz F, Miliauskaite A, et al. Treatment of intrabony defects with an enamel matrix protein deri-vative or bioabsorbable membrane： An 8-year follow-upsplit-mouth study[J]. J Periodontol, 2006, 77（11）：1879-1886.

[2] Nygaard-?覫stby P, Bakke V, Nesdal O, et al. Periodontal healing following reconstructive surgery： Effect of guided tissue regeneration using a bioresorbable barrier device when combined with autogenous bone grafting[J]. J ClinPeriodontol, 2008, 35（1）：37-43.

[3] 曹采方. 牙周病学[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社,2003：22-26.

[4] Sculean A, Pietruska M, Arweiler NB, et al. Four-year results of a prospective-controlled clinical study evaluat-ing healing of intra-bony defects following treatment with an enamel matrix protein erivative alone or combined with a bioactive glass[J]. J Clin Periodontol, 2007, 34（6）：507-513.

[5] Aichelmann-Reidy ME, Reynolds MA. Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects[J]. J Periodontol, 2008, 79（3）：387-393.

[6] Fujishiro N, Anan H, Hamachi T, et al. The role of macrophages in the periodontal regeneration using Emdogain gel[J]. J Periodontal Res, 2008, 43（2）：143-155.

[7] Nart J, Gagari E, Kahn MA, et al. Use of guided tissue regeneration in the treatment of a lateral periodontal cyst

with a 7-month reentry[J]. J Periodontol, 2007, 78（7）：1360-1364.

[8] 王永兰, 吴陈炫, 冯 云, 等. Bioglass治疗牙周骨缺损的临床研究[J]. 现代口腔医学杂志, 2002, 16（2）：145-146.

[9] Ling LJ, Hung SL, Lee CF, et al. The influence of memb-rane exposure on the outcomes of guided tissue regen-eration： Clinical and microbiological aspects[J]. J Peri-odontal Res, 2003, 38（1）：57-63.