Twin block矫治器矫治替牙期Ⅱ类错 的研究

作者：李怀希, 王大为作者单位：广东省汕头市龙湖人民医院, 广东 汕头 515041　中山大学光华口腔学院附属口腔医院, 广东 广州 520000《河北医学》2008年1月11卷1期 论著【摘要】  目的：观察Twinblock矫治器矫治替牙期安氏Ⅱ类错 的效果。方法:在临床随机选择18名安氏Ⅱ类错 病例,年龄8.5～10岁平均9.8岁,男6例,女12例,全部病例用Twinblock矫治器进行矫治,以X线头影测量分析法评价疗效。结果:Twinblock矫治器可促进下颌生长。结论:Twinblock矫治器可产生明显的生长改良效果。 【关键词】  功能性活动矫治器; 安氏Ⅱ类错 ; 替牙期　　Treatment of ClassⅡmalocclusion with Twin Block Appliance　　LI Huai-xi,  et al

　　(Longhu People's Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515041, China)

　　Abstract： Objective:　To evaluate the effect of of twin block appliance in the early treatment of classⅡmalocclusion. Method: 18 cases with classⅡmalocclusion were treated with Twinblock appliance. age : 8.5 to 10, average 9.8 , male 6 cases, Female 12 cases. Cephalometric analysis was used to evaluate the effects for all of them. Result: The twin block appliance could stimulate the growth of mandible and lead to retrocline of the upper incisors and procline of the lower incisors. Conclusion: The twin block appliance can achieve remarkable effects of growth modification of dentognathic system.    　　Key words：  Activator appliances;  Angle classⅡmalocclusion;  Period of replaced teeth

　　安氏Ⅱ类1分类是临床上较常见的错  畸形,如待到恒牙期后再作治疗,将是很困难,假如不采用拔牙矫治,矢状关系难以改变,即无法纠正深覆盖,磨牙也难以达到中性关系。假如按常规拔除四个双尖牙进行矫治,往往深覆合难以打开,磨牙调整为中性也具一定难度,而且效果不稳定,矫治后复发机会极大。Twin block矫治器是由苏格兰学者Clark 20年前设计的一种应用于安氏Ⅱ类错  矫治的非常有效的功能性矫治器［1,2］。这种矫治器最近在北美较为流行［3,4］,它除了有潜在的刺激下颌生长的作用外，还可使上颌生长发育方向重新定位，通过上下两个导斜面转移咬合力，在诱导下颌功能性前移的同时，产生对上颌的远中向力，所有这些都是Ⅱ类远中  转变成Ⅰ类中性  的关键因素。近年来,作者对此类患者进行早期矫治,用Twin block型功能矫正器纠正牙矢状关系, 矫正器纠正牙矢状关系,然后待替牙完毕后,再做进一步治疗。矫治结果是患者的面型明显改善,侧貌协调,覆盖正常,磨牙中性关系,而且疗效十分稳定,现将有关问题提出来进行分析。

　　1  材料与方法

　　1.1  研究对象：从临床就诊患者中选择恒牙列早期的安氏Ⅱ类病例。病例选择标准如下:①所选病例均为骨性Ⅱ类患者。当患者下颌前伸至上下切牙呈切对切时,面部侧貌明显改善;②手腕片显示患者处于青春发育快速期;③ANB角为5°或大于5°,但均不超过10°;④深覆盖超过5mm选择第一期治疗为Twin block功能矫治的安氏Ⅱ类1分类患者18例,年龄8～10岁平均9.8岁,其中男性6例,女性12例,入选标准：安氏Ⅱ类错  骨型，以下颌后缩为主，ＡＮＢ角≥５°；Ⅱ类1分类切牙关系，覆盖大于６ｍｍ；牙列基本无拥挤。

　　1.2  Twin block功能矫治器的制作及应用方法：取咬合关系，Twin block功能矫正器必须使下颌处于前伸位,在取好患者上下颌模型后,让患者咬蜡堤,检查确定切对切的矢状关系,取出蜡堤放入冷水中让其变硬，然后将上下模型按蜡堤记录上颌架。固定后即可在模型上弯制卡环，制作Twin block矫正器，在下前切牙的切缘上加切牙帽,即让基托的塑料由切牙舌侧一直延伸超过切缘,可防止切牙唇倾,对下颌矫正器的固位也起到重要的作用。一般情况下,深覆盖不超过10mm者可一次将下切牙拉到切对切位置;如果深覆盖超过10mm者可分次将下切牙引导到切对切位置,在取咬  蜡堤时,一般下颌前伸约7mm。

固位设计，传统的Twin block功能矫正器上颌部份在6|6设一对箭头卡固位,如固位不足,如4|4已萌出,应在4|4上也放一对箭头卡,使上颌部份的固位大大增强,假如4|4未萌出,或萌出不够,则应在上颌较稳固的乳牙上放辅助固位装置。下颌部份,在双尖牙萌出的病例,一般在双尖牙区作包括两个双尖牙在内的箭头卡,即箭头一端置于第一双尖牙近中倒凹区,一头置于第二双尖牙远中倒凹区"但对于一些双尖牙未萌出的病例,固位箭头卡只能放在第一恒磨牙上,为加强固位,应弯制双曲唇弓。Clark［5］认为，上下  垫应呈６０°角，这样有利于下颌前伸。根据其设计，我们进行了一些改进，转移咬合力的  垫导斜面改为 ６０～７５°。戴用３个月后每月复诊时适当磨低  垫（约0.5～1mm），6～9个月后，当下颌不能后退时， 矫治器改为上颌斜面导板，维持Ⅰ类颌骨关系，并等待后牙段建立良好的咬合关系，维持6个月。

　　1.3  研究方法：每名患者治疗前后各拍摄头颅侧位片,进行描记、定点,采用Pancherz［5］分析法分析。通过前后对比观察牙齿和颌骨的变化。

　　1.4  典型病例：刘某,女,9岁。症状：双侧上、下颌第一磨牙为完全远中关系,前牙深覆  Ⅲ,深覆盖11mm,替牙期,设计Twin block矫治器戴入5个月后,颌间关系改善,磨牙建  。改用斜面导板维持颌间关系,双尖牙采用三角形牵引,引导双尖牙建  ,4个月双尖牙建  ,精细调整后完成。戴保持器,观察2年未见复发。治疗前后的正、侧面像见图1。

　　图1  治疗前后正侧面像（略）

　　表1  典型病例的X线头影测量结果（略）

　　2  讨论

　　2.1  Twin　block矫治器的矫治时机：早期矫治严重骨性Ⅱ类错  的覆盖可以大大减少青少年时期的前牙外伤风险。假如在恒牙期以后进行矫正是相当困难的。因为如果采用不拔牙治疗,牙矢状关系的不调难以得到解决,即很难纠正前牙深覆盖。在生长发育停顿后采用拔牙方式矫治,只是一种掩饰疗法,即骨骼关系基本不变,而是将牙关系纠正为中性关系,那么,由于骨骼仍然是II类关系,下颌仍处于后缩位,所以矫治后的侧貌不尽人意。 目前普遍认为，功能矫治器宜在青春生长迸发期前 １～２年开始使用，并持续到迸发期。但Bactti等［6］于颈椎发育的阶段，选择了青春迸发期开始前（早期治疗组）及青春生长迸发期开始或稍后（晚期治疗组）两组病例进行比较发现，晚期治疗组的下颌增长量超过早期治疗组的２倍，认为Twin Block 矫治器的最佳治疗时机是在青春迸发期开始或稍后于青春迸发期，此时矫治有更多的骨骼改良效果。但也有学者研究发现，只有不到２５％的人伴有明显青春迸发期，况且如何判断青春迸发期、如何确定青春迸发期的开始和结束，由于个体差异还难于确定。因此，他们主张对于有明显颅骨不协调的患者，如果需要早期矫治，就不应该等待青春迸发期的到来而延迟治疗［7］综上所述,作者认为对下颌后缩型类错  应及早治疗,并且分为两个阶段，第一阶段在替牙早期或中期,即在上颌侧切牙完全萌出后即可进行。此时的矫治目标是纠正牙的矢状关系以及恢复一定的垂直关系，使切牙达到正常的覆覆盖,因而能去除不良的软组织或功能因素,创造一个正常的环境让牙生长发育，由于去除了不良的因素可使下颌的生长潜力得到最大的发挥,这就十分有利于下颌后缩型类错  的矫正。同时,由于功能矫正器改变或改建了肌肉，软组织的功能,使之适应于新建立的牙关系,所以矫治后的效果相对稳定,不易复发；第二阶段是在替牙完毕后,用固定矫正器进行，主要目的是对牙位进行精细调整,将牙排列整齐,纠正牙轴及牙根,更重要的是将牙列尖窝的关系调整好,经模型X线分析若需要拔牙治疗,亦在此期执行。由于在第一阶段已将上下颌关系调整正常,所以第二阶段的固定矫正器治疗就十分容易了。

      2.2矫治设计：在安氏II类错  畸形的形成过程中,不象一般所想象的多发生上颌前突,事实上是下颌后缩更为多见［8］。研究显示下颌后缩是安氏II类错  畸形的主要特征，这是临床上使用Twin-block功能矫治器治疗安氏II类错  的主要原因。          　　对于多数下颌后缩型类错  ,牙列相对排列整齐,而表现为覆盖过大，作者采用Twin block型功能矫正器纠正上下颌的矢状关系,矫治标准是使上下切牙达到切对切关系,矫治时间一般为6个月在各类功能矫正器中,Twin block型功能矫正器设计分为上下颌两块,因而不像Activator或Frankel型功能矫正器的体积大,病人感觉较为舒适,容易接受，由于分为上下两块,病人容易摘戴,所以十分方便。在本资料中,全部病例都能完成治疗,没有病人诉说该矫正器对生活带来不便。另外,与其它功能矫正器如Frankel型矫正器不同,Twin block型矫正器在制作上非常简单,容易掌握,易于推广，值得注意的是Twin block型矫正器在牵引下颌向前时,除了利用牙齿作为支抗外,也利用牙槽骨粘膜,所以在矫治中引起下切牙唇倾的负面影响较小，如果在下切牙切缘加塑料盖帽,下切牙唇倾的可能性更小,有利矫治效果的稳定，对于覆盖太大的病例,如超过10mm,则可分两次将下颌牵到切对切的位置一次一般不超过9mm在经过6个月的积极牵引后,当切牙达到对刃,即可改用上颌斜面导板来维持上下颌的矢状关系,让后牙逐渐建立关系,并且等待替牙完成，当进入恒牙期,即可改用固定矫正器,对牙齿作精细调整排齐牙列,平整牙列,以及用三角型垂直牵引将尖窝咬合关系调整完美。安氏II类错  常伴有横向发育异常，牙弓狭窄的病例,则可在上颌矫正器上加放螺旋扩大簧或多或1.0不锈钢丝的菱形扩大簧进行扩弓。根据牙弓狭窄部位来决定放置在尖牙区还是磨牙区，二周加力一次，逐步将上牙弓扩大，对于一些上颌呈/V0型的牙弓,尖牙距较窄,作者在先用功能矫正器纠正矢状关系后,进入固定矫正器调整牙位时,上牙弓除了主弓丝外,还用一段01016英寸的平直澳丝放进3)3上,并且在2)2托槽上不结扎该段直丝,这样可纠正尖牙距过窄,十分有效。对于一些一只或几只上切牙舌倾且排列不整,导致下颌后缩的病例,可先用简单的固定矫正器将前牙排齐,纠正舌倾的牙齿,然后去掉磨牙带环及第一双尖牙的托槽(上颌一般应在第一磨牙及第一双尖牙放箭头卡,以利Twin block型功能矫正器固位),然后取模制作功能矫正器。另外,一些表现为排列不齐的病例,也可以在戴用Twin block型功能矫正器时,同时用局部的3)3或4)4的简单片断固定矫正器,将前牙排齐,以利功能矫正器将切牙纠正为对刃关系。

　　2.3  病人合作：功能矫正器能否成功与患者的合作程度有直接关系，只有在长时间戴矫正器,让下颌处于一个新的正常的位置上,面部各肌肉长期受刺激而产生对骨骼改建影响,并使牙齿的支持组织受刺激而产生改建,才能达到矫治目的，由于Twin block型矫正器简单、方便、美观、所以病人乐于接受，积极合作。在国外,一些专家强调应该戴着矫正器进食,以利刺激牙周组织，使骨骼组织发生反应,促进改建,疗效增快。但作者认为,由于中国人的食物与饮食习惯与国外相差很多,戴矫正器进食有一定困难,本资料的病例全部在进食时都摘除矫正器,但效果依然十分显著,所以作者认为不必强调戴矫正器进食,以免使病人进食困难,因而产生对矫正器的抗拒感，令矫治失败。Twin block矫治比其它同类活动功能矫治器操作相对简单，比固定功能矫治器成本相对低廉，其适用于青春前期或高峰期病例，但对成人病例效果不佳应慎用。

【参考文献】  　 ［1］ Clark WJ.The Twin block technique.In: Grabe TM,Rakosi T, Petrovic A Dentofacial orthodontics with functional appliances［Ｍ］.2nd ed. St Louis: Mosby,1986．268-298．

      ［2］Clark WJ. The Twin block technique. A functional orthopedic appliancles system［Ｊ］. Am orthod Dentotacial Orthop, 1988,93(1):1．

　　［3］ Lund DI, Sandler PJ. The effect of Twin blocks: A prospective controlled study［Ｊ］. Am Orthod Dentofacial Orthop, 1998,113(1):104．

　　［4］ Moseley HC, Horrocks EN, Welfare RR. Use of modified twin block appliance following partial maxillectomy: Case report［Ｊ］. Br Othod, 1996, 23(2):103．

　　［5］ Pancherz H. The mechanism of class II correction in Herbst appliance treatment. A cephalometric investigation［Ｊ］. Am Orthod, 1982,82(1):104．

　　［6］ Ａmandms AH, Foley TE Can Dent Assoc, 1996,62(5):412-414,417．

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　　［8］ 赵美英，罗颂椒，陈杨熙，编著．牙颌面畸形功能矫形［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1999.184-189．