早期肾细胞癌肾部分切除术的安全边距选择

　　作者：李园,张建国,杨延辉,丁斌　　作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳

　　【摘要】目的探讨早期肾癌(pT1)行肾部分切除术的安全切除范围。方法选取我院行根治性肾切除术的标本45例，肿瘤最大直径≤7 cm，标本逐层切开，观察原发灶及假包膜外癌灶分布范围。结果　45例肾癌假包膜外侵犯5例(11.1%),5例中测距分别为1 mm (pT1b，G1),2 mm (pT1a，G2),2 mm(pT1b，G2),5mm(pT1b，G3),7 mm (pT1b，G3)。包膜外侵犯与肾癌分级显著相关(P<0.05)。结论　pT1a肾癌的安全切除边距可为0.5 cm以内肾实质，pT1b肾癌的安全切除边距为0.5～1.0 cm以内肾实质，但术前准备应予充分评估。

　　【关键词】 肾细胞癌,肾部分切除术,安全边距

　　Abstract：Objective　To explore the excision margin in partial nephrectomy in the patients with early renal carcinoma(pT1).　Methods　45 specimens from radical nephrectomy for RCC were step sectioned and examined.The maximal diameter of renal tumors were ≤7 cm，to observe the range of tumor and parenchyma invasion beyond pseudocapsule. 　Results　5(11.1%)of the 45 specimens were invasion beyond pseudocapsule.The distance of five foci beyond pseudocapsule was 1 mm (pT1b，G1),2 mm (pT1a，G2),2 mm(pT1b，G2),5 mm(pT1b，G3),7 mm (pT1b，G3)。The chance of invasion beyond pseudocapsule was in significant correlation with the grade of tumor (P<0.05).　Conclusion　when partial nephrectomy is done for RCC， within 0.5cm of the renal parenchyma beyond the pseudocapsule shoud be excised with tumor(pT1a),0.5～1.0 cm with tumor(pT1b)，but it should be fully assessed before operation.

　　Key words：renal cell carcinoma; partial nephrectomy;safety margin

　　肾细胞癌是泌尿系统的常见恶性肿瘤，居第2位，仅次于膀胱癌，随着影像技术的提高，近年有逐年上升趋势。对于肾癌的治疗，根治性肾切除术是目前认为最有效的方法，但是随着大量回顾性临床研究证实，保留肾单位手术应用于局限性小肾癌的治疗效果与根治性肾切除术相当。保留肾单位手术包括肾部分切除术、肾肿瘤剜除术、肾脏楔形切除术和工作台手术+自体肾移植术，其中肾部分切除术应用最多。目前，肾部分切除术多应用于≤4 cm的肾癌中，一般切除假包膜外0.5～1.0 cm的正常肾组织，对于更合理的手术切除边距仍存在争议。本试验通过对我院根治性肾切除术后标本观察肾癌假包膜外癌灶分布情况，为肾部分切除术的手术边距提供依据。

　　1　材料与方法

　　1.1　标本的选取

　　选取我院2009年12月～2010年9月早期肾癌行根治性肾切除术后的标本45例，术前术后均未见淋巴结肿大，沿肾门冠状面切开，测量肿瘤最大直径，其肿瘤最大直径均≤7 cm，男28例，女17例，年龄33～84岁，平均58.1岁。

　　1.2　方法

　　术后标本置入装有10%福尔马林溶液的容器内，固定24 h。由我院病理科技师协助下对标本进行取材，沿肾脏冠状面切开，测量记录肿瘤最大直径，按2 mm逐层解剖观察假包膜完整性及假包膜外浸润情况，对包膜外侵犯及可疑侵犯地方测量距离并取材，常规HE染色镜下观察。肾门处观察有无淋巴结肿大，输尿管断段取材。HE染色步骤：所取组织经自动组织处理机脱水、透明、浸蜡、包埋后，石蜡切片机3 μm连续切片，置切片架60℃2 h，二甲苯脱蜡，经各级乙醇至水洗，苏木素染色5 min，自来水冲洗3 min，盐酸乙醇内分化数秒(上下提插10次)，自来水冲洗3 min，弱氨水反蓝2 min，自来水冲洗3 min，置伊红液1 min，自来水冲洗3 min常规脱水，透明，中性树胶封片。

　　1.3　结果判断

　　病理分类按2004年WHO肾细胞癌病理分类标准;分期按2002年AJCC的TNM分期;组织学分级按1997年分级标准。根据镜下观察，以癌灶侵犯最远处测距。

　　1.4　统计学方法

　　SPSS17.0软件做统计处理 计量资料用(x-±s)表示，计数资料采用2检验，Fisher’s精确概率检验，检验水准P<0.05。

　　2　结果

　　2.1　病理学基本结果

　　45例病理结果均为肾透明细胞癌，肿瘤直径范围为2.0～7.0 cm(4.629±1.4901 cm)，其中≤4 cm的 20例(pT1a),4～7 cm的25例(pT1b);G116例，G2 25例，G3 4例;输尿管断段均未见肿瘤侵犯，肾门淋巴结均无转移。

　　2.2　假包膜及包膜外侵犯与分期的关系

　　31例(68.9%)的假包膜完整且没有癌灶侵犯(PS-),14例(31.1%)存在假包膜或(和)包膜外的侵犯，其中9例侵犯假包膜但没有完全突破包膜(PS+),5例包膜外侵犯(PSK+)。pT1a20例，其中PS-17例(85%)，PS+2例，PSK+1例;pT1b 25例，其中PS-14例(56%)，PS+7例，PSK+4例。pT1a和pT1b两组间包膜外侵犯率统计未见明显差异(2=3.112，P=0.078)，见表1。表1　肾癌不同分期中假包膜及假包膜外癌灶侵犯比较

　　2.4　包膜外癌灶的具体分布及病理特征

　　包膜外侵犯5例中测距分别为1 mm (pT1b，G1),2 mm (pT1a，G2),2 mm(pT1b，G2),5 mm(pT1b，G3),7 mm (pT1b，G3)。表2　肾癌不同分级中假包膜及假包膜外癌灶侵犯比较(n，%)分级 ,n, PS-, PS+, PSK+(%),P值G1 ,16 ,13, 2, 1(18.8), 0.764①G2, 25 ,18 ,5, 2

　　3　讨论

　　肾细胞癌的保留肾单位手术最初用于一些特殊病人中，其绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等;相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病，如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等。根据回顾性研究证实，其治疗效果较好，能有效地控制肿瘤复发，有较好生存率。既而开始把目光转向小肾癌中，Huang等比较了662例肾癌患者资料，不仅证实了肾部分切除术后的疗效等同于根治术后患者，而且发现根治术是影响术后患者慢性肾病的明显因素，这种说法也在Thompson的研究中得到了证实。甚至有学者报道对于4～7 cm肾癌的进行保留肾单位手术治疗也得到了较好效果。本组实验中假包膜完整的31例，≤4 cm肾癌中假包膜受侵犯的2例，包膜外侵犯的1例，4～7 cm肾癌中假包膜侵犯7例，包膜外侵犯4例。肿瘤直径越大，假包膜及包膜外侵犯可能性越大，所以肿瘤剜除术复发风险大，不提倡使用，但肾部分切除术可用于≤4 cm肾癌中，可选择恰当病人用于4～7 cm肾癌中。

　　肾部分切除术时为了避免复发，一般要求切除假包膜外一定距离内的正常肾实质，但是对于切除边距的选择一直以来都存在争议。手术切除边距的选择经历了一个长期的过程，从最早的1～2 cm到1 cm，目前临床最常用的是0.5～1.0 cm。但是近期有文献报道，手术边距的大小跟局部复发和病情的预后缺乏关系，而且有报道肾癌剜除术的治疗效果也有很好的低复发率和高生存率，即使在肿瘤直径更大的肾癌(4～7 cm)手术中。本组实验没有研究肾部分切除术后的疗效，而是在根治术后标本中观察癌灶的分布情况。结果是包膜外侵犯5例中测距分别为1、2、2、5、7 mm，其中≤4 cm组中仅1例包膜外2 mm处受侵犯，4～7 cm组中最远距离为7 mm。由此可以看出，≤4 cm肾癌的手术边距可选择切除0.5 cm以内的肾实质，4～7 cm的肾癌可以选择切除0.5～1.0 cm内的肾实质。此结果与国内相关研究的结果一致。Lam等指出减少术后切除边缘阳性率的关键是术中要保持肿瘤和肿瘤切除后边缘良好的可视性。

　　肾癌术后复发跟多因素有关，包括有肿瘤的分级、隐匿性癌灶的存在、新肿瘤的生成、假包膜外癌灶的侵犯(包括多中心灶)、术后癌组织的残留等。本组实验数据显示G1组与G3组的包膜外侵犯率有显著差异(Fisher’s精确概率检验，P=0.007);G2与G3的包膜外侵犯率有显著差异(Fisher’s精确概率检验，P=0.014)。肿瘤分级越低，包膜外受侵犯的可能性越大，说明肿瘤的分级影响预后。Minervini等的研究90例肾癌的假包膜外癌灶分布情况，假包膜及包膜外受侵犯30例(33.3%)，假包膜受侵发生率跟肿瘤大小、肿瘤中组织坏死、组织学分级有显著相关性。因此，术后病理提示肿瘤分化差的病例应加强随访。

　　【参考文献】

　　[1]　顾方六.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：889-917.

　　Walsh PC，Retik AB，Vaugh ED，et al.Campbell’s Urology.8th ed.Philadelphia PA：WB Saunders Company,2002：2672-2719.

　　Fergany AF，Hafez KS，Novick AC.Longterm results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma：10-year followup.J Urol,2000,163： 442-445.

　　Huang WC， Levey AS， Serio AM，et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours： a retrospective cohort study.Lancet Oncol,2006,7(9)：735-740.

　　Thompson RH， Boorjian SA， Lohse CM，et al. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial. Nephrectomy.J Urol,2008,179(2)：468-471.

　　Antonelli A，Cozzoli A，Nicolai M，et al.Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm.Eur Urol,2008,53：803-809.

　　Minervini A，Tuccio A，Lapini A，et al.Review of the current status of tumor enucleation for renal cell carcinoma. Arch.Ital Urol Androl,2009,81： 65-71.

　　Carini M， Minervini A， Masieri L，et al. Simple enucleation for the treatment of pT1a renal cell carcinoma： our 20-year experience. Eur Urol,2006,50： 1263-1271.

　　李泉林等.肾细胞癌局部侵袭方式与保肾手术可行性及安全切除范围的研究.医学研究通讯，2004,33(1)：29.

　　Lam JS，Bergman J，Breda A，et al.Importance of surgical margins in the management of renal cell carcinoma.Nat Clin Pract Urol,2008,5：308-317.

　　Minervini A，Tuccio A，Lapini A，et al.Review of the current status of tumor enucleation for renal cell carcinoma. Arch. Ital Urol Androl,2009,81： 65-71.