女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展

女性盆底功能性障碍疾病简称PFD，还可将其称为盆底支持松弛或者盆底缺陷，临床主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等疾病。近几年来，我国老龄人口不断增加，盆底功能障碍的发病率也在逐渐提高。相关研究资料表明，正常妇女盆底功能性障碍疾病的发病率为11%，且有学者预测30年后该病发病率将提升一倍[1]。还有资料表明，中老年女性此病发病率为40%，严重影响着中老年妇女的生活质量[2]。

1PFD

流行病学从1852年开始，妇科泌尿学即盆底功能障碍性疾病的研究，迄今为止已经有一百多年的时间，其是女性常见疾病，对女性的身心健康和生活质量均有不利影响。临床医生对此种疾病危害性是从流行病学研究资料中所知。相关研究资料报道，我国北京、广州等地女性尿失禁患者发病率为18.1%~57.5%，绝经后女性发病率为50%以上，因为调查受到方法、区域等因素影响，尿失禁有可能发病率明显高于调查数值[3]。发达国家调查报道，尿失禁发病率比抑郁症、糖尿病、高血压的发病率还要高，其医疗费用也明显高于骨质疏松、乳腺癌、冠心病等难治性疾病[4]。我国女性PFD患者中有就诊意识的患者不到30%。社会关注度较低、知识普及较差、患者羞愧等原因均会降低患者的就诊率。相关研究显示，北京4家三甲医院妇科医护人员对PFD的相关知识缺乏，当问及盆腔脏器脱垂女性合并的疾病时，仅有27.8%的护理人员和45.9%的医生写出其可能伴随压力性尿失禁，50%的医生认为临床妇科医生对尿失禁的重视程度明显不足[5]。因此，临床应该提高医生和患者对PFD疾病的认知，妇科医生在就诊时可建议患者筛查是否有尿失禁的问题，尤其是针对盆腔脏器脱垂患者。

2PFD的分型、诊断

2.1 压力性尿失禁分型：压力性尿失禁英文简称SUI，临床上按照病情轻重程度将其分为4度，Ⅰ 度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，压力性尿失禁分度标准：Ⅰ度：腹压增加时(如大笑、喷嚏、咳嗽等)，偶尔会出现尿液溢出;Ⅱ度：从事增加腹压的日常工作时，经常有尿液溢出;Ⅲ度：起床直立过程中有尿液溢出;Ⅳ度：无论是卧床还是站立，均有尿液溢出。

2.2 盆腔脏器脱垂分型：盆腔脏器脱垂英文简称POP，其可根据膨出及脱垂部位与处女膜缘、坐骨棘的关系将盆腔脏器脱垂分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，此种分型方法的优点是简单方便，缺点是不能评估患者脱垂程度，美国妇科泌尿协会在1996年提出POP-Q分度法，其是以处女膜为参照点(0点)，以阴道前壁、后壁、顶部的6个点作为指示点，以6点相对于处女膜的位置变化作为尺度，如处女膜缘外侧为正值、处女膜缘内侧为负值。其对脱垂进行量化，记录阴道全长、生殖道裂孔和会阴体长度等。盆腔脏器脱垂分度标准及核磁共振成像MRI分度标准，见表1。〖FL)〗〖HT6H〗表1〖HT6SS〗MRI分度标准及POP-Q分度标准 〖BG(〗〖BHDFG2,WK6ZQ0，WK38ZQ2，WK18ZQ2W〗分度〖〗MRI分度标准〖〗POP-Q分度标准〖BHDG2〗 0度〖〗所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大脱垂<0.5 cm〖〗POP-Q不能发现〖BHDWG2〗 Ⅰ度〖〗所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大脱垂<2.0 cm〖〗-3 cm≤脱垂<-1 cm 〖BH〗 Ⅱ度〖〗屏气时最大脱垂<4 cm，或者盆腔器官不超过MPL 1 cm〖〗-1 cm≤脱垂<1 cm 〖BH〗 Ⅲ度〖〗屏气时最大脱垂≥4 cm，或者盆腔器官不超过MPL 1 cm〖〗1 cm≤脱垂<(tvl-2)cm 〖BH〗 Ⅳ度〖〗整个下生殖道外翻或者盆腔器官远端达到或超过MPL(tvl-2) cm〖〗脱垂≥(tvl-2) cm

2.3 盆腔解剖分型：近些年来，盆底疾病的研究逐渐展开，其对盆底解剖认知也在不断深入，解剖结构被重新认知。有一些学者按照盆底垂直方向将其分为前盆腔、中盆腔和后盆腔功能障碍。①前盆腔功能障碍包括尿道、膀胱、阴道前壁脱垂。阴道前壁松弛可发生在阴道下端，即为膀胱输尿管间嵴远端，也称前膀胱脱垂;其也可在阴道上段发生，即为膀胱输尿管间嵴近端，也称后膀胱脱垂。在临床上也会出现以上两种情况共同发生的现象。前膀胱脱垂与压力性尿失禁有密切关联，后膀胱脱垂与压力性尿失禁无明显关联，其为真实性膀胱脱垂，若是出现重度膀胱脱垂，便会引起患者排尿困难，需要复位脱垂组织后才能进行确诊。前盆腔主要的结缔组织结构是耻骨尿道韧带、尿道外韧带、尿道吊床，以上结构协同作用管壁尿道，无论何处受损均需修补;②中盆腔功能障碍包括子宫、阴道穹窿、肠脱垂或子宫直肠陷窝疝形成。子宫和阴道穹窿的支撑组织是主骶韧带复合体及与其连接的耻骨宫颈筋膜;③后盆腔功能性障碍包括直肠、阴道后壁脱垂。其支撑组织为支撑阴道筋膜、肛门外括约肌和会阴体。

2.4 PFD诊断：国外许多学者均推荐使用MRI检查对PFD进行诊断，因为其可描绘结构异常，确定损伤[6-7](包括盆腔肌肉连续性破坏和相关支撑系统疾病)。MRI检查是研究活体盆底解剖与形态学的有效方法，其可明确阐述出盆底肌肉功能改变[8]。

3PFD治疗

3.1 压力性尿失禁治疗：治疗压力性尿失禁患者需根据病情的严重程度进行治疗，轻度患者给予非手术治疗，包括生物反馈，多数文献报道生物反馈治疗的有效率为70%~80%。Dannecker 等[9]报道390例总有效率达95%。Sartore等[10]将波兰492例产妇中87例POP及UI患者随机分为两组，行盆底肌训练2个月，治疗组经尿流阻断实验测定，排尿评分显著改善。Dumoulin等[11]为证明盆底肌训练在SUl治疗中的作用。选取符合入选条件的13个随机临床试验共704例妇女，对盆底肌训练、使用安慰剂及不作任何治疗等非手术治疗方法进行比较后得出，盆底肌训练仍是SUI的一线保守治疗方法。Morkved等[12]前瞻性研究第l胎妊娠中期妇女的Kegel盆底肌肉锻炼，与对照组比较，锻炼组妊娠36周Ul发病率是32%，而对照组为48%，认为盆底肌肉锻炼对预防妊娠期和产后UI有效，其有效性可持续到产后1年。Shaw等[13]的研究也认为，盆底肌肉的锻炼能在产后12个月内阻止并治疗UI，非手术治疗的优点包括并发症发生率低、危险小，虽然临床效果较小，但仍可减轻和缓解患者临床症状，且联合治疗的临床效果优于单项治疗。对于中度、重度患者则需给予手术治疗。单纯压力性尿失禁中度、重度治疗方法较多，按照手术方式和原理可将其分为4种，包括泌尿生殖膈形成术(尿道折叠书、阴道前壁修补术等)、针刺悬吊术(Raz、Gottes、Stamey等)、尿道下段悬吊术(筋膜悬吊术、符合医用材料吊带术等)、耻骨后固定术(固定尿道旁组织于Cooper韧带术、固定尿道旁组织于耻骨联合术式)。

3.2 盆腔脏器脱垂治疗：治疗分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括盆底肌肉训练、中药补中益气汤、子宫托、针刺、电磁神经刺激疗法等。相关研究资料指出盆底肌锻炼对治疗盆腔脏器脱垂有显著疗效[14]。手术治疗主要包括以下几点： ①前盆腔功能障碍：阴道前壁出现无压力尿失禁的患者可给予其阴道前壁修补术和(或)补片修补术;针对阴道前壁膨出伴随有压力尿失禁的患者可给予阴道前壁修补术+经阴道无张力尿道中段悬吊术。 ②中盆腔功能障碍：较为常用的经典手术方式包括会阴修补、阴道前后壁修补、主骶韧带缩短、阴式子宫切除、阴道闭合术等，国际流行手术方式包括后穹窿形成术、骼尾肌筋膜固定术、子宫骶骨悬吊术、骶棘韧带固定术、经阴道后路悬吊带术等。 ③后盆腔功能障碍：近些年对后盆腔解剖结构缺陷手术恢复方法研究较多，且对会阴体和直肠阴道膈缺损导致的盆腔系统退化有一定的关注和认知。相关研究资料表明，因为盆腔病变需要进行手术治疗的时候，不管会阴体松弛的程度如何均需给予修补，利于恢复阴道正常轴向和盆底支持[15]。常用的手术方式包括加用补片的阴道后壁修补术、肛提肌缝合术阴道后壁修补术。

4术后并发症压力性尿失禁患者术后严重并发症为尿路梗阻、急性尿潴留、进行性排尿困难，对患者的肾功能影响非常严重。相关研究资料表明，膀胱颈筋膜吊带术后排尿困难发生率高达10. 8% ，长期尿管导尿率为1.5%~7.8%，经阴道无张力尿道中段悬吊术后短期排尿困难发生率为4 .3%[16]。 相关研究资料表明，盆腔脏器脱垂术后复发率高为54%左右，复发原因与患者年龄、随访时间、术后恢复不佳等因素密切相关，手术方式的不同引起的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05) [17]。会阴修补及肛提肌加固手术的目的是后壁修补和前壁修补方式，其对穹窿脱水和阴道后壁膨出复发无降低作用。总而言之，女性盆底功能障碍性疾病是新的领域，其仍在不断地研究探索中，提高临床工作者对于PFD疾病的认知非常重要。初步表明，新术式可降低术后POP复发率，重建盆底功能。

5参考文献

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[收稿日期：2014-01-12编校：陈伟/郑英善]