剖宫产指征顺位浅析
发表时间：2014-10-23 浏览次数：1148次
随着医学技术的进步，剖宫产技术日趋成熟，安全性不断提高，监护设备不断完善，剖宫产被广泛应用于产科临床，成为产科处理高危妊娠和解决难产的一种重要方法。多年来，剖宫产率的不断增长倍受世界医学界的关注，许多因素包括医学的、心理的、社会的和经济的等多方面因素都影响剖宫产率的增长[1]。剖宫产率的不断上升不仅仅是纯医学问题，也反映着社会文化背景。子宫手术对以后的怀孕和分娩都有影响，会引起并发症发生，已成为妇产科领域一个令人担忧的课题。收集洛南县妇幼保健院2012年1月1日～2013年12月31日这两年来产科住院分娩总数5769例，其中顺产2967例，剖宫产2802例，剖宫产率高达48.57%，明显高于世界卫生组织提出的把剖宫产率降到15%以下的目标。现将我院剖宫产指征顺位情况分析如下，共同探讨降低无产科手术指征的剖宫产。
1 资料与方法
1.1 一般资料：以2012年1月1日～2013年12月31日我院产科住院剖宫产病例2802例作为研究对象，按其第一产科手术指征进行统计(仅限于前10位)，分析近2年来剖宫产指征顺位情况。
1.2 方法：对上述资料进行统计，对我院2年来剖宫产指征进行回顾性分析。
2 结果
按产科术前第一手术指征进行统计，瘢痕子宫已跃升为第一位，分别阐述如下。
2.1 瘢痕子宫：占11.46%(321/2802)。尽管瘢痕子宫可以试产，但试产有子宫下段破裂的危险(术前B超测量子宫下段厚度，小于100px的不能试产)，医患双方均不愿承担引导试产的风险，使再次妊娠患者几乎全部实施剖宫产。二次剖宫产率的不断升高，令人十分担忧。绝大部分二次手术难度大，盆腔粘连严重，有的甚至发现子宫下段菲薄仅有浆膜层，如果试产，一旦子宫破裂，随时危及母儿生命。因此，笔者对第一胎的剖宫产指征应慎重掌握，这一影响妇女儿童健康的公共卫生问题引起高度重视。
2.2 胎儿窘迫：占10.56%(296/2802)。正确及时诊断胎儿窘迫是当前产科学的难题之一，尤其是胎儿处于临界状态或轻度异常时。近年来，胎儿远程监护仪能及时诊断胎儿宫内窘迫，适时终止妊娠，从而对降低围产儿死亡率起到积极作用。但在临床诊断过程中仅凭胎心监护仪诊断胎儿窘迫的假阳性率高达77%，以胎儿窘迫为指征诊断依据不足或完全没有依据者占39.8%。过度诊断导致不必要的剖宫产，使剖宫产率升高。
2.3 羊水过少：占10.14%(284/2802)。临床上常以B型超声诊断法诊断羊水过少，将羊水指数(AFI)≤200px为羊水偏少，以 AFI≤125px诊断为羊水过少，羊水量少于50ml，围生儿病死率高达88%，轻度羊水过少围产儿病死率增高13倍，重度羊水过少时围产儿病死率增高 47倍。羊水过少容易并发胎儿窘迫和新生儿窒息，增加围产儿死亡率。近年来，由于医患关系紧张，患方对分娩结果和新生儿窒息预后期望值过高，而剖宫产比引道分娩能明显降低围产儿死亡率而作为首选方式。
2.4 妊娠期高血压疾病：占8.67%(243/2802)。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。试产有可能并发子痫、胎盘早剥、脑血管意外、心脑肾等重要脏器功能衰竭、胎儿窘迫、DIC等，适时终止妊娠是唯一有效的治疗措施。因其试产风险高，而将其作为产科剖宫产手术重要指征之一。
2.5 胎位异常：占8.53%(239/2802)。臀先露是最常见的异常胎位，是造成难产常见的因素，占妊娠足月分娩总数的3%～4%，往往因胎头入盆困难、破膜后脐带脱垂、宫缩乏力、产后出血、胎儿窘迫、新生儿产伤等并发症而作为产科手术指征。其中颅内出血的发病率是头先露的10倍，发生脐带脱垂是头先露的 10倍，臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。随着剖宫产指征的适当放宽，我院98%的臀先露患者均选择剖宫产而终止妊娠。2.6 胎膜早破：占 7.67%(215/2802)。胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率显著升高，胎膜早破发生率国内为2.7%～7%，围产儿死亡率为2.5%～11%。由于经阴道试产时间长，患者及家属不仅要求围产儿存活，还要保证其今后的体力、智力发育正常，产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围生期缺氧及产伤的风险，首选剖宫产。
2.7 社会因素：占6.53%(183/2802)。①优生优育的愿望; ②既担心经阴道分娩时胎头挤压产道使阴道松弛，影响以后性关系的和谐，又怕产道挤压胎头影响新生儿将来智力发育; ③满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求;④阴道分娩时间长，可变因素多，承担风险大，而剖宫产由于手术熟练，经历时间短，成就感大;⑤缺乏经验，对分娩普遍存在恐惧感，既不愿承担分娩过程中的产痛，又担心母婴安全，不愿让孩子冒丝毫风险，再加上缺乏正确的产前教育和指导，对分娩方式的选择十分盲从，不愿忍受自然产程的漫长等待，非常容易选择剖宫产。
2.8 巨大儿，头盆不称：占5.85%(164/2802)。巨大儿使头盆不称发生率上升，增加剖宫产率。试产会发生肩难产、严重的会阴裂伤、宫缩乏力、产程延长、产后出血、新生儿产伤，严重时甚至造成新生儿窒息死亡，剖宫产能降低这些风险而作为终止妊娠的首选方式。
2.9 脐带异常：占5.32%(149/2802)。脐带异常大多可经产前超声检查诊断，而“U”型和“W”型压迹较为常见。尽管脐带异常的检出率高达98%，但脐带缠绕松与紧不好预测，虽然监护方法不断提高，但仍可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。患方担心脐带异常导致不良后果，很容易选择剖宫产作为分娩方式。
2.10 胎盘功能减退：占3.36%(94/2802)。过期妊娠常常导致胎盘功能减退，胎儿宫内储备功能下降，胎粪吸入综合征、过期综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿以及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。剖宫产能在很短时间内终止妊娠从而降低不良结局的发生。
3 讨论
剖宫产率的上升不仅仅是一个单独的医学问题，而是一个社会文化、人理等综合因素的复杂问题。剖宫产率上升虽然在一定程度上对解决妊娠合并症及妊娠并发症，降低围生期母婴死亡率起到了积极作用，但手术并发症亦随之增加。剖宫产手术并发感染、出血、手术损伤及栓塞性疾病较阴道分娩多[2]，对再次妊娠分娩，妇科手术和婴儿成长都有不良影响。应该动员全社会力量，开展多种形式的健康教育，不断提升医务人员诊疗技术和服务理念，加强孕期围生期保健，合理降低无产科手术指征的剖宫产，切实为广大孕妇患者提供一个适宜的分娩方式，以确保母婴平安。
4 参考文献
[1] 谢 辛，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：222-265.
[2] 王凤兰.生殖保健培训教程[M].北京：北京医科大学出版社：1999：110-153.
[收稿日期：2014-03-05 编校：徐强]
