腋窝逆向淋巴示踪预防乳腺癌术后上肢水肿

1病例资料患者,笱岁,女性,因“右乳肿块2个月”人院。查体:双侧乳房对称,双侧乳头无内陷、无溢液,右乳房10点触及约25px×25px大小包块,质韧,边界欠清,活动度差,左侧乳房未触及包块。

右侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。乳腺彩超示:“右乳外上10点可及约I cn1×25px大小低回声包块,边界不清,周围呈毛刺状,内伴沙砾样钙化,彩色多普勒血流成像(Color c1c,pplcr±lclw ima斟ng,CDFI)示内部血流信号较丰富。”乳腺钼靶示:“右乳外上象限密度增高影,大小约为25px×25px,密度不均匀,内见密集不规则多形态钙化,乳腺影像报告和数据系统(Blcast血a要吧∞poⅡ吧alltl data s阝tem,BI-RADS):5级(考虑乳腺癌)。”人院后完善常规检杳,行右乳肿块空心针穿刺病理学检查结果回示:“(右)乳腺浸润性导管癌,Ⅱ级。免疫组化染色结果:ER(+)、PR(+)、Ce山B-2(十)、CK(+)、K-67(10%+)、E-cadhehn(+)。”拟行右乳肿块局部扩大切除(术中放疗)+右侧腋窝前哨淋巴结活检术,患者拒绝前哨淋巴结活检,遂行右乳肿块局部扩大切除(术中放疗)+右腋窝淋巴结清扫术。预防术后患侧上肢水肿,行腋窝逆向淋巴示踪(A虹llary re~lrerse mappi喟,ARM)技术。术前2h患者行患侧上肢上臂内侧肌间沟内皮下注射放射性核素9⒐11Tc·-Dx,术前淋巴闪烁显像上肢回流淋巴管及ARM淋巴结并术前体表定位(见封四,图1、2)。

术前5血n同点注射25mL亚甲蓝局部轻柔并抬高患肢5血n后开始手术(见封四,图1)。沿皮肤郎格氏线肿块表面切开皮肤,长约137.5px。切除肿块周围25px的正常腺体,标记切缘。术中冰冻切片病理证实切缘阴性。瘤床预置荷包缝线,在瘤床放置直径100px Intrabmm施源器,荷包缝合,确保施源器和组织间没有空隙(见封四,图3a)。术中放疗持续时间刃min,施源器放射剂量为20CTsr(见封四,图3b)。

移走施源器,缝合皮肤切口。腋窝淋巴结清扫沿腋窝皱褶另取切口,通过术前核素体表标记及γ探测仪寻找ARM淋巴结,注意仔细解剖该区域,切开腋筋膜,术中注意保护所有蓝染的淋巴结和淋巴管。显现蓝染淋巴管及淋巴结,行淋巴结细针针吸细胞学检查,未查l/nb癌细胞。清扫腋窝淋巴结给予保留蓝染淋巴管及ARM淋巴结(见封四,图4)。腋窝淋巴结y16。术后给予TC(多西紫杉醇%m酽m2,d1十环磷酰胺ω0m酽矿,d1)方案化疗4周期后行全乳房放疗,口服他莫西芬。患者恢复良好,随访8个月患者未发生患侧上肢淋巴水肿。

2讨论

2.1腋窝淋巴结分期与术后患侧上肢淋巴水肿随着分子生物学时代的到来,越来越多的风险因子被用来评估乳腺癌患者的预后,尽管如此,腋窝淋巴结分期仍然是目前乳腺癌患者重要的预后因素,也是目前乳腺癌患者治疗的重要组成部分。目前腋窝淋巴结分期方法包括前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫会导致许多并发症,其中术后患侧上肢淋巴水肿是困扰患者术后的重要手术并发症,据文献报道,9%~41%的腋窝淋巴结清扫患者会出现术后上肢水肿[1],即使行前哨淋巴结活检,患者上肢水肿的发病率也可高达7%[2]。由于淋巴水肿没有标准的评价方法,腋窝淋巴结清扫术后患侧上肢淋巴水肿确切发病率尚不清楚。目前认为乳腺癌术后淋巴水肿的发生是由于手术时破坏了腋窝淋巴引流通路,使上肢淋巴不能充分引流,导致组织间隙内大量富含蛋白质的淋巴液滞留,使间质液中蛋白浓度增高,血管内外胶体渗透压梯度减少,大量液体进入组织间隙形成水肿。

2.2腋窝逆向淋巴示踪

ARM技术是2007年Khmbe喟[3]和Nos等:4∶共同提出的,通过示踪剂显像腋窝中上肢回流淋巴结及淋巴管,手术中发现并保留上肢引流的淋巴系统,从而减少术后淋巴水肿的发生。日前方法包括蓝色染料法、放射性核素法和荧光素法:(I)蓝色染料法是在患侧上肢内侧肌间槽的皮内或皮下注射2.5mL蓝色染料,然后按摩注射部位并抬高患肢,术中发现蓝染上肢回流淋巴管或淋巴结并予以保留,蓝色染料法ARM简单易行,不需要使用复杂的仪器设各,但其缺点是会在注射部位皮下残留蓝色染料,可长达6个月之久[5]。其次,并不是所有乳腺癌患者都可以进行蓝色染料法ARM,对于有腋窝手术史或放疗史的患者,使用蓝色染料法腋窝上肢回流淋巴结检出率会减低。(2)放射性核素法是在患者手臂内侧注射同位素,再用探测仪探测呈阳性的ARM腋窝淋巴结,然后注射蓝色染料于阳性淋巴结以显示ARM淋巴管和淋巴结。该方法可使ARM的阳性率达到91%[67]。B五tton等也对放射性核素法ARM的可行性进行了研究,对例乳腺癌患者上臂注射同位素后以闪烁计数器确定ARM淋巴结,结果犭例患者均找到ARM淋巴结,ARM淋巴结的识别率达到1OO%。该法可明显提高上肢淋巴管的检出率,且准确性高,但其缺点是使手术时间明显延长,用高压力注射器将染料直接注射到ARM淋巴结可能会使淋巴液逆流到前哨淋巴结,因此会提高ARM和前哨淋巴结的汇合率。(3)荧光素法:Noguch等[9]提出了应用荧光成像装置来识别ARM淋巴结和淋巴管。其方法是手术前以0.1mL靛青绿作为荧光示踪剂注射于患者手腕内侧,同时以2mL靛青绿注射于患者上臂内侧,然后应用荧光成像仪探测ARM淋巴结和淋巴管,8例接受腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者中,有7例发现有荧光的ARM淋巴结或淋巴管,成功率达到88%。与蓝色染料法ARM和放射性核素法ARM相比,荧光素法ARM能更直观地观察到ARM淋巴管或淋巴结而不引起手臂注射部位染料残留。

2.3腋窝逆向淋巴示踪存在问题和展望虽然ARM可以有效预防乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿,但目前仍有两大方面问题有待解决:首先是如何寻找更有效的ARM显像办法,从而提高ARM检出率及术中保留率;其次,如何确保术中保留ARM淋巴结无转移,保证手术安全性。保留ARM淋巴结的前提是基于ARM淋巴结或淋巴管没有肿瘤的转移,细针针吸细胞学检查有助于判断ARM淋巴结病理状况[lO]。早期研究在已经发生了腋窝淋巴结转移患者的ARM淋巴结和淋巴管中也没有发现肿瘤转移[56]。N。s等[ll]研究21例行ARM的患者发现,有3例出现ARM淋巴结转移,阳性率为14%。Deng等最近一项研究表明,ARM淋巴结转移与乳腺癌腋窝淋巴结转移状态关系不明确,既可发生于乳腺癌腋窝淋巴结分期N~s患者,也可发生于腋窝淋巴结N1患者。ARM淋巴结的肿瘤转移可能与以下原因有关,引流上肢的ARM淋巴管和引流乳腺的淋巴管有交汇,切除肿瘤组织的同时可能使淋巴液的流动方向发生改变,或疾病晚期,腋窝淋巴结转移较多,阻塞了正常的淋巴管道,使肿瘤细胞转移到ARM淋巴结。另外也可能因为ARM淋巴结和腋窝引流乳腺淋巴结相邻近,肿瘤组织直接侵犯ARM淋巴结。所以ARM安全性问题有待进一步研究。

Deng等[12]研究前哨淋巴结活检与ARM发现,只要前哨淋巴结与ARM淋巴结没有交汇,无论前哨淋巴结有无淋巴结转移,保留ARM都是安全的。术中识别ARM淋巴结及淋巴管的术中保留问题,需要手术者熟练精细外科操作。保留ARM淋巴结可以保证乳腺癌患者行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫时上肢淋巴引流系统的通畅,手术中成功应用该技术能大大降低乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的发病率,从而减轻患者痛苦,提高手术疗效.目前存在的主要有以下几个问题:首先,并不是所有乳腺癌患者的ARM都能成功,特别是仅行前哨淋巴结活检的乳腺癌患者,成功率不到50%。ARM技术更适用于前哨淋巴结阳性和接受新辅助化疗的患者。其次,即使ARM成功的病例,手术中如何保护紧邻前哨淋巴结的ARM淋巴结或淋巴管不受损伤也具有很大难度。再次,ARM淋巴结是否有原发肿瘤的侵犯、转移,或手术中是否会引起ARM淋巴结的肿瘤转移,目前尚无一致结论。最后,因ARM开展不久,目前尚无足够的术后随访来评定这一技术在预防上肢淋巴水肿中的作用及效果。但ARM技术有望成为继乳腺癌前哨淋巴结活检后乳腺癌治疗的另一个革命性事件。

参考文献

[1]贺青卿,柴吉鑫.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断和治疗现状[J].国际外科学杂志,2011,(03):214-216.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2011.03.024.

[2]Mansel RE,Fallowfield L,Kissin M.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer:the ALMANAC Trial[J].Journal of the National Cancer Institute,2006,(09):599-609.

[3]Klimberg VS.A new concept forward the prevention of lymphedema:axillary reverse mapping[J].Journal of Surgical Oncology,2008,(07):563-564.

[4]Nos C,Lesieur B,Clough KB.Blue dye injection in the arm in order to conserve the lymphatic drainage of the arm in breast cancer patients requiring an axillary dissection[J].Annals of Surgical Oncology,2007,(09):2490-2496.

[5]Tbompson M,Korourian S,Henry-Tillman R.Axillary reverse mapping(ARM):a new concept to identify and enhance lymphatic preservation[J].Annals of Surgical Oncology,2007,(06):1890-1895.doi:10.1245/s10434-007-9412-x.

[6]Boneti C,Korourian S,Bland K.Axillary reverse mapping:mapping and preserving arm lymphatics may be important in preventing lymphedema during sentinel lymph node biopsy[J].Journal of the American College of Surgeons,2008,(05):1038-1042,discussion1042-1044.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2007.12.022.

[7]Noguchi M.Axillary reverse mapping for breast cancer[J].Breast Cancer Research and Treatment,2010,(03):529-535.

[8]Britton TB,Solanki CK,Pinder SE.Lymphatic drainage pathways of the breast and the upper limb[J].Nuclear Medicine Communications,2009,(06):427-430.

[9]Noguchi M,Yokoi M,Nakano Y.Axillary reverse mapping with indocyanine fluorescence imaging in patients with breast cancer[J].Journal of Surgical Oncology,2010,(03):217-221.

[10]Ikeda K,Ogawa Y,Komatsu H.Evaluation of the metastatic status of lymph nodes identified using axillary reverse mapping in breast cancer patients[J].World Journal of Surgical Oncology,2012.233.