剖宫产切口瘢痕妊娠三种处理模式的临床应用分析

剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊种植于前次剖宫产后切口瘢痕处的一种临床少见的异位妊娠，近年来，随着剖宫产率升高和经阴道彩超等辅助检查技术的提高，其文献报道比例达1∶1 800~1∶2 216，占有剖宫产史患者异位妊娠的6.1%[1]。其常有不可预知和不易控制的大出血风险，甚至子宫破裂，需尽早发现并给予及时处理。目前，该病的治疗仍处在探索阶段，缺乏一个统一处理标准[2]。本文收集了江西九江市妇幼保健院、江西九江市第六人民医院和江西省人民医院2008年1月~2012年1月住院的113例剖宫产切口瘢痕妊娠患者资料，分析其行介入治疗、腹腔镜下病灶清除和阴式病灶清除的疗效。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：收集上述医院2008年1月~2012年1月住院的113例剖宫产切口瘢痕妊娠病例，分为介入组28例，腹腔镜组42例，阴式组43例。年龄25~42岁，平均(31.6±2.9)岁，孕次2~8次，平均(3.1±1.0)次，行3次剖宫产者6例，距前次剖宫产时间10个月~8年，平均(4.3±2.0)年，HCG值683~113 750 IU/L，平均(25 430±10 480)IU/L，病灶大小2~7 cm，平均(4.6±0.9)cm，三组患者在年龄、孕次、距前次剖宫产时间、术前HCG值、病灶大小上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1三组患者一般资料比较(x±s)

组别例数年龄(岁)孕次(次)距前次剖宫产时间(年)术前HCG值(IU/L)病灶大小(cm)介入组2832.5±2.62.8±1.03.4±2.120 375±13 2125.0±1.1腹腔镜组4230.7±3.13.6±1.24.0±1.926 370±10 4584.8±0.9阴式组4333.2±3.03.2±1.64.5±2.623 800±12 0354.3±0.7注：三组比较，P>0.05

1.2临床表现：多数患者表现为停经后不规则阴道出血(86/113)，少数患者伴有轻微下腹痛(11/113)，部分患者误认为早孕、不全流产、宫颈妊娠或滋养细胞疾病，个别在外院行药物流产或人工流产发生大出血，转来我院后行阴道彩超等检查后考虑CSP，行妇科检查多数子宫正常大小，少数见子宫下段膨大，辅助检查血HCG异常升高，阴道彩超提示子宫腔无孕囊，子宫下段混合回声病灶，有丰富血流，结合患者病史及各项检查，基本可明确诊断。

1.3方法

1.3.1介入组：患者取仰卧位，常规腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，插入5F子宫动脉导管，分别行双侧子宫动脉超选择插管，各注入MTX 100 mg，再用直径500~710 μm明胶海绵颗粒栓塞，造影证实子宫动脉闭塞，血供阻断，术后3~7 d行B超监视下清宫术。

1.3.2腹腔镜组：采用气管插管全身麻醉，脐孔穿刺10 mm Troca，左下腹穿刺2个5 mm Troca，右下腹穿刺1个5 mm Troca，维持腹内压12~14 mmHg，探查腹腔，钝锐性分离子宫下段与膀胱间粘连，打开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，子宫下段注射垂体后叶素6 U，单极电钩切开子宫下段瘢痕处，取出妊娠病灶，修剪瘢痕，0/1可吸收线连续缝合子宫肌层。

1.3.3阴式组：采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，金属导尿管导尿，阴道拉钩暴露术野，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，以1∶20万副肾上腺素盐水20 ml注入宫颈膀胱间隙，水压分离膀胱，于膀胱横沟上3~5 mm处横形切开宫颈阴道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱腹膜返折，打开腹膜(如瘢痕切口位置低，可不打开腹膜)，可见子宫峡部局部膨隆，呈紫蓝色，子宫下段注射垂体后叶素6U，横形切开，取出妊娠组织及血块，多可见绒毛，并用吸管清理宫腔，修剪疤痕后，在探针指引下，以0/1可吸收线连续缝合子宫下段肌层，0/2可吸收线连续缝合腹膜和宫颈阴道黏膜。

1.4观察指标：比较三组患者的术中出血情况、手术时间、并发症情况、住院时间、住院费用以及术后HCG降至正常时间、病灶缩小天数、月经复潮时间和术后再孕情况。

1.5统计学方法：采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

腹腔镜组、阴式组在术中出血、手术时间、住院时间上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两者与介入组比较，要优于介入组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中住院费用比较，介入组最高，腹腔镜组其次，阴式组最少。术后标本病理均见绒毛组织，在术后恢复情况上，腹腔镜组和阴式组在HCG降至正常时间、病灶缩小天数、月经复潮时间分别平均为(30.2±10.1)d、(5.6±0.9)d、(25.6±1.9)d、(15.9±8.6)d、(5.0±1.1)d、(26.7±2.1)d，均短于介入组，差异有统计学意义(P<0.05)，阴式组术后HCG降至正常时间要短于腹腔镜组，术后再孕率阴式组7例，腹腔镜组5例，均高于介入组。而术中并发症情况介入组有2例均为清宫术中子宫穿孔，考虑穿孔较大行开腹修补，腹腔镜组1例发生膀胱损伤，均因为术中子宫下段与膀胱有致密粘连，术中美蓝试验证实破口后在腹腔镜下修补，术后留置导尿7 d。阴式组无并发症发生。介入组有3例发生月经复潮后淋漓不尽现象。见表2、3。

表2三组患者术中出血、手术时间、住院天数、费用及并发症的比较(x±s)

组别例数术中出血

(ml)手术时间

(min)住院天数

(d)住院费用

(元)并发症例数介入组28160.5±30.5110.3±35.310.5±2.316050±1 121〖〗2腹腔镜组4290.5±40.376.2±11.35.6±1.11 2030±1 050〖〗1阴式组4383.2±30.863.5±20.15.0±0.98040±9400

表3三组患者术后恢复情况比较(x±s)

组别例数HCG降至正

常时间(d)病灶缩小天

数(d)月经复潮

时间(d)术后妊娠

例数(例)介入组2858.1±20.110.8±3.263.2±7.90腹腔镜组4230.2±10.15.6±0.925.6±1.95阴式组4315.9±8.65.0±1.126.7±2.17

3讨论

3.1剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的病因及诊断：1978年Larsen及Solomon首次报道并提出了CSP的概念[3]。近年来，随着剖宫产率升高和认识诊断水平提高，此病的发病率也在逐渐升高，Fylstra等[4]认为剖宫产瘢痕处存在裂隙，受精卵通过裂隙或窦道侵入切口瘢痕处并在肌层内种植，持续生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁，这也是CSP行清宫术时容易发生大出血的病理学基础[5]，国内李琼等[6]对48例CSP患者行宫腔镜检查发现瘢痕处有异常增生血管，推断其发病与剖宫产瘢痕处局部解剖改变有关。Vial等[7]提出了CSP的两种生长方式：一种是孕囊向宫腔方向生长，个别可能活产，另一种是孕囊向膀胱、腹腔方向生长，早期即可发生出血，随孕周增大，随时有发生子宫破裂大出血风险。

CSP患者既往有剖宫产史，临床表现为停经、少量无痛性阴道出血，少数患者伴有轻微下腹痛，部分患者无任何不适，仅检查时发现，辅助检查血HCG水平异常升高，影像学检查首选经阴道彩超，其敏感性可达89.3%[8]。超声诊断标准[9]：①宫腔及颈管内未见妊娠囊;②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处;③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫下段肌层变薄或连续性中断。对于复杂的CSP病例有时可考虑行MRI和宫腔镜检查，了解其类型，有无膀胱侵犯，但其费用较高。本病误诊率高，易与流产、宫颈妊娠、清宫不全、滋养细胞疾病等相混淆。

3.2CSP治疗方案的选择：由于CSP发病率低且缺乏大样本的随机前瞻性研究，目前仍无统一规范的治疗方案。现在一致观点认为，CSP需早期确诊，一经确诊应及时终止妊娠。CSP治疗方案分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括全身或局部应用甲氨蝶呤，介入治疗，全身或局部应用甲氨蝶呤即使有效，部分患者HCG下降正常甚至长达4个月，并容易出现月经淋漓不尽现象[10]，介入治疗适合有大出血或妊娠病灶较大、血供丰富的CSP患者，子宫动脉栓塞化疗可显著减少病灶血供，达到迅速止血目的，但介入治疗后清宫仍有发生子宫穿孔、大出血风险，导致治疗失败，本文中28例行介入治疗，发生2例子宫穿孔并行开腹修补，考虑与病灶大，接近浆膜层有关。保守治疗患者没有修复子宫切口瘢痕，治疗成功后仍有再次患CSP可能，且术后HCG下降缓慢，月经复潮时间长，来潮后出现月经淋漓不尽等情况。多数基层医院缺乏介入设备，难以普遍开展。

手术治疗包括经腹、腹腔镜或经阴道子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术，可彻底清除妊娠病灶，修复瘢痕切口，血HCG能快速下降，有效地避免再次发生CSP，Fong等[11]认为，局部病灶清除术可安全有效地治疗CSP。经腹手术创伤较大，腹腔镜、阴式病灶清除手术适合生命体征稳定、无休克表现的CSP患者，均具有微创、术中出血少，术后恢复快，患者月经复潮快，再孕率高等优点。腹腔镜手术主要适用于外凸型CSP[12]，其可看清腹腔内环境，能在直视下止血，但CSP患者多有子宫下段与膀胱间的粘连，对腹腔镜器械和手术医师的技术要求较高。本研究中，有1例子宫下段与膀胱有致密粘连，分离暴露子宫峡部切口瘢痕困难，发生膀胱损伤，修补后留置导尿1周好转出院。阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术是近年来开展的一种治疗CSP的微创术式，利用阴道这一天然通道，有效地避免了剖宫产后子宫下段与膀胱之间的粘连，轻松进入子宫下段切口瘢痕处，清除病灶彻底，相比腹腔镜而言，还可直视下钳夹止血，防治术中出现大出血[13]。并且不需要昂贵器械，费用相对低，只要具有一定阴式手术经验，在基层医院即可开展。

综上所述，介入治疗、腹腔镜手术和阴式手术治疗CSP，适应证不同，各有利弊，介入治疗更适合发生大出血的CSP患者，腹腔镜和阴式瘢痕妊娠病灶清除均具有微创特点，但阴式剖宫产切口瘢痕妊娠病灶清除相对更简单易行，费用低廉，更利于基层医院开展。

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[收稿日期：2013-01-10编校：陈伟/郑英善