宫腔粘连诊治方法的进展

在国内外的妇产科临床实践中,有关宫腔粘连(IUA)的病理、生理机制尚未明了,通常认为是因刮宫手术或炎症产生,由于粘连程度和部位不同而产生不同的临床表现。可引起月经过少、痛经、闭经不孕不育等[1]。IUA现已成为严重影响育龄期妇女健康和生育的一个重要问题。国内外许多学者都在探索IUA的有效治疗与预防方法。本文就IUA的定义及分类,发病因素,诊断、治疗及预防方法综述如下。

1 IUA的定义与分类IUA又称Asherman综合征,由Asherman 1948年首次报道,是指各种原因导致的子宫内膜基底层的严重损伤,引起子宫肌壁的相互粘连,临床表现为腹痛、闭经及不孕等症状。IUA根据粘连程度分为轻度、中度及重度粘连[3]。

2 IUA的发病因素

2.1宫腔操作手术宫腔操作手术被认为是宫腔粘连的主要高危因素。包括人工流产清宫术、钳夹术、功能性子宫出血诊刮术、徒手剥离胎盘术、宫腔镜下子宫息肉切除、黏膜下子宫肌瘤电切或子宫纵隔切除术等。

2.2病理、生理因素病理、生理因素包括产后感染、子宫内膜炎、生殖器结核、致子宫内膜萎缩的长期哺乳或绝经等。

3 IUA的诊断标准及诊断方法

宫腔粘连诊断标准依据欧洲妇科内镜协会(eu ropean society of gynecological endoscopy,ESGE)的分类[6]如下:I°:宫腔内多处有纤细膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ°:子宫前、后壁间有致密的纤维素粘连,两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ°:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ°:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧官角闭锁。Va度:粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄;Vb度:粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。I、Ⅱ度宫腔粘连程度较轻,而Ⅲ度以上粘连程度较重。

3.1探针法用探针进行盲探是用于宫腔粘连诊治中较传统的一种方法。有些IUA在用探针探查宫腔时表现为探针进人宫颈内口处有阻力,克服阻力后方能进入宫腔,之后即有不凝固、暗红色、黏稠经血流出。有些则表现为探针进人宫腔后感觉其宽度和深度不够,不易到达宫底,宫腔有狭窄不对称感。

3,2子宫输卵管造影法子宫输卵管造影(HSG)通过造影剂的显影情况来了解子宫腔的形态,在IUA诊断与研究中应用较为广泛。虽然可以明确显示IUA宫腔封闭的程度,但不能提示粘连的坚韧度和类型,因此对于宫腔完全阻塞及阻塞部位较低的IUA患者不适用。

3.3经阴道超声检查经阴道超声检查(TVS)根据宫腔内膜线及异常回声信号的显示应用于IUA的诊断。超声通常表现为:子宫内膜回声不均匀,可见不规则高回声或片状高回声区域,其间有形态不规则的低回声区,黏连及内膜回声与肌层的回声分界不清,宫腔线显示不清[7]。统计证明其敏感性为85.7%~91%,准确性88.1%,阳性预测值100%,阴性预测值58.5%~98.5%。对于临床怀疑IUA的患者,可先行TVS检查,一旦确诊为IUA即可进行治疗;如诊断为阴性者再行HSG检查。这不仅可免除部分患者的痛苦,还可以降低其相关检查费用,减轻患者医疗费用负担。国外亦有相关文献报道,对于有IUA形成的高危妇女,TⅤs具有较高的准确性,且认为其用于IUA的筛选试验要优于宫腔镜。

3.4宫腔镜检查宫腔镜检查为诊断IUA最准确的方法,不仅可排除部分异常的HSG结果,还可确定粘连的部位、范围、性质和程度,所以宫腔镜检查成为IUA诊断、严重程度分类及术后效果评估的金枋岙潍志。比f准旨韦翁9巾催旨1岜孱彭(HSG)和B超等方法的准确性及可靠性更高。

4 IUA的治疗

粘连松解术为IUA最主要的治疗方法,目的是恢复宫腔原有的解剖学形态,使月经、不孕等临床症状改善。然而HSG、TVS都不能直视子宫内膜而只是对宫腔形态给出大体印象。因此,为明确子宫内膜的质量及是否进一步行官腔镜治疗,术前宫腔镜再评估是必要的。

4.1粘连松解术常规治疗方法

4.1.1常规扩宫法通过使用宫腔探针、官颈扩条等进行分离。手术在盲视下进行,仅适用于轻度的膜性粘连。近年来随着宫腔镜技术的发展与应用,宫腔镜下纤维剪的使用逐步成为IUA治疗中较受欢迎的方法,优点是:(1)可以在直视下操作,不易损伤与IUA相近的正常子宫内膜;(2)可以观察到小的出血灶(出血常表明已触到健康的血管组织)并及时终止,从而减少了较多出血及健康组织受损所致的继发性粘连。

4.1.2宫腔镜电切术宫腔镜电切术作为妇科微创手术的重要组成部分,不仅能对粘连部位、范围及组织类型作出判断,还可准确完全地分离粘连,恢复宫腔形态,促进损伤的子宫内膜修复,效果满意。且对子宫损伤小,不影响卵巢功能,已成为治疗IUA使用最多的一种方法,同时也逐渐成为治疗IUA的标准方法。唐惠英[14]报道宫腔镜电切术治疗IUA安全性好、创伤性小、可恢复宫腔形态。严重的宫腔粘连,需在腹腔镜或超声监视下可减少手术操作子宫穿孔的风险。

4.2粘连松解术的辅助治疗方法

4.2.1单用雌激素或雌孕激素周期治疗尽管有文献报道雌激素可刺激子宫内膜修复,防止粘连的再次形成,但还没有随机试验的证据证明雌激素能够加速宫腔上皮的再生。尽管子宫内膜是激素依赖性的,但雌激素疗法是否会改善患者的月经状况依然存在疑问。雌激素疗法只是经验用药,并没有关于用药周期及用药剂量的统一规范数字,大多数用药1~3个月。潘秀兰[吲主张性激素用药应因人而异,对卵巢功能不足者,可先使用促性腺激素,而后用雌激素及天然孕激素交替使用3个月,目的在于促进子宫内膜的生长。但应注意禁用避孕药,因为其主要成分为合成的孕激素,有较强的负反馈作用,抑制促性腺激素的释放,反而阻碍子宫内膜的再生。

4.2.2宫内节育器治疗术后宫腔放置IUD可预防宫腔再粘连,但由于1UD面积有限,不能完全分离子宫前后壁,子宫前后壁在IUD中间仍有可能再次粘连,现在没有足够的证据表明宫内节育器的应用可以阻止IUA的再度形成或益于上皮的再生。相反,它可以引起局部炎性反应而扰乱正常子宫内膜的生长。虽然有报道认为[16],术后置人适当的宫内节育器至少2个月,对预防粘连的再形成也很重要。但也有文献报道,未放置宫内节育器的IUA患者在生育及月经方面并未出现不良结局。

4.2.3球囊导管治疗盐水充盈小于5mI'的宫内球囊导管被认为是可以阻止术后粘连即刻形成的另一种方法。有报道认为导管的应用在改善术后月经方面比宫内节育器能获得更好的效果。

4.2,4羊膜移植应用新鲜羊膜覆盖在Foley球囊管上可以促进子宫内膜再生,是治疗宫腔粘连的另一新方法。有文献报道在25名治疗患者中,有48%患者进一步形成粘连,但均是较弱的粘连,该项治疗的长期结果尚需进一步证实。

4.2.5防粘连剂应用透明质酸酶辅助宫腔镜手术后的宫腔粘连的治疗,尽管有文献报道[明效果良好但是病例数少,还需进行大样本的研究以确保其安全性◇5 IUA的预防将子宫内膜的损伤降至最小是预防IUA或Asherman综合征的前提条件,在引产或人工流产的患者中,药物可以减少手术损伤进而减少IUA的形成。术前口服米索前列醇的预防性应用,不仅可软化宫颈,更易于扩宫从而使宫颈损伤降到最低。另外,值得临床工作者尤为注意的是刮宫不宜过度,吸宫负压不宜过高,吸头、刮匙或取环钩勿反复进出宫口,不用不光滑的器械扩宫。加强健康宣教,有效的计划生育、不同避孕方式的指导均有助于减少终止妊娠的次数,从而减少IUA的形成。

参考文献

[1]申爱荣,刘琼丽.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志,2010,(01):25.

[2]陈志文,林俊.宫腔粘连的官腔镜手术治疗[J].中国微创外科杂志,2007,(04):299.

[3]葛春晓.宫腔镜诊治宫腔粘连的评价[J].实用妇产科杂志,2005,(07):394.

[4]Dalton V K,Saunders N A,Harris L H.Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure[J].Fertility and Sterility,2006,(06):1823-1833.

[5]Roy K K,Baruah J,Sharma J B.Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman's syndrome[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2010,(02):355-361.

[6]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001.103.

[7]常才.经阴道超声诊断学[M].北京:科学出版社,2007.79.

[8]Knopman J,Copperman A B.Value of 3D,ultrasound in the management of suspected Asherman's syndrome[J].Journal of Reproductive Medicine,2007,(11):1016.

[9]Fedele L,Bianchi S,Dorta M.Intrauterine adhesions:detection with transvaginal US[J].Radiology,1996,(03):757-759.

[10]Sohail S.Uterine sonomorphology of Asherman syndrome on transvaginal ultrasound[J].Pak J Med Sci,2005.451-454.