小剂量左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在重度子痫前期产妇剖宫产术中的应用
发表时间：2014-08-21 浏览次数：892次
子痫前期是孕晚期的严重并发症，发病率为5% ～15%，而且孕妇及围生儿死亡率均高于正常孕妇[1]。重度子痫前期一经诊断应适时终止妊娠，剖宫产术为最常用方法。由于患者的基本病理变化使产妇心脏处于低排高阻状态并多伴有贫血，导致其循环代偿功能不佳。而且产妇在婴儿娩出后由于妊娠子宫对下腔静脉的压力消除，静脉血及组织间液回流增加，使心脏负担加重，易诱发心力衰竭。这些因素增加了麻醉处理难度，因此选择合适的麻醉方法显得尤为重要。我院每年行剖宫产术病例约1000余例，其中子痫前期病例约占10%左右。现将2013年60例重度子痫前期患者分别用小剂量左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉和1.73%碳酸利多卡因硬膜外麻醉行剖宫产术，比较麻醉效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：将施行剖宫产术分娩的60例重度子痫前期患者随机分为两组，即重比重0.5%左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉组(S组);1.73%碳酸利多卡因硬膜外组(E组)。两组孕妇年龄22～38岁，体重(80±8.5)kg，孕期38周以上，心功能Ⅰ ～Ⅱ级。
1.2手术前情况：患者均为重度子痫前期，孕期38周以上，ASAⅠ ～Ⅱ级，心功能Ⅰ ～Ⅱ级。择期手术患者在病房大多给予降压、镇静、利尿、吸氧等支持治疗，但一部分症状较轻的择期手术患者及急症手术患者未经任何处理。入手术室前患者收缩压一般为160～180mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，舒张压一般为90～110mmHg，入手术室后均随机分组。
1.3麻醉方法：患者术前均未用术前药。入手术室后开通静脉，监测血压、脉搏、呼吸、SpO2。快速输入乳酸钠林格氏液200～300ml。两组患者均选左侧卧位，S组经L3～4间隙行SA穿刺，穿刺成功后依据患者体重及一般情况注入0.5%左旋布比卡因(2±0.2)ml重比重液(取0.75%左旋布比卡因2ml加10%葡萄糖液1ml)，注入时间持续15～20s。患者平卧后，取头低脚高位，并立即测试麻醉平面，待感觉平面达到T4～5时，手术床放平取平卧左倾15°～30°。E组患者取L2～3间隙行CEA穿刺，成功后向头置管87.5px，平卧后予以1.73%碳酸利多卡因3～4ml试验量，测试麻醉平面，平面确定后予以维持量，平面固定后手术开始。
1.4观察指标：①麻醉效果：1级：无痛，肌松好;2级：镇痛效果可以，轻微或短暂疼痛，能忍受，肌松尚可，不需辅助用药;3级：疼痛，腹肌紧，需辅助镇静镇痛药;4级：麻醉效果不好，需改其他麻醉。②手术开始时间。③麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)。④麻醉前后血压，心率变化。⑤新生儿评分。 ⑥术中不良反应。⑦术后并发症。
1.5统计学处理：计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验处理，计数资料采用χ2检验。
2结果S组感觉阻滞起效时间、手术开始时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)均明显短于E组(P<0.05)，麻醉阻滞效果S组优于E组，而新生儿Apgar评分两组差异无统计学意义，详见表1。平均动脉压波动和脉搏波动及麻黄碱用量S组与E组比较差异无统计学意义，说明SA具有起效迅速而且阻滞完全的特点，但低血压、恶心呕吐及术后头痛发生率S组高于E组，详见表2和表3。
3讨论重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。重度子痫前期基本病理改变是全身小动脉痉挛，导致外周血管阻力增加，造成器官低灌注、组织缺氧，而小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝等重要脏器发生相应变化和凝血活性的改变。重度子痫前期患者实施剖宫产术，是结束妊娠的有效治疗方法，是保障母婴安全的重要措施。对重度子痫前期患者的麻醉，既要满足手术的需要，又要求对母体和胎儿影响小。麻醉过程中既要镇痛、肌松完善，以防疼痛及手术刺激引起产妇抽搐及脑血管意外，又要维持产妇血流动力学平稳，避免血压剧烈下降，造成子宫、胎盘血流减少。所以选择合适的麻醉方式显得尤为重要[2]。传统观念认为行剖宫产术时CEA较SA安全，原因是SA血液动力学波动大，快速发生严重低血压可能进一步危害有潜在危险的新生儿，因此CEA是麻醉医师和产科医师共同认可的麻醉方式。其次，先兆子痫产妇新生儿的出生体重小于健康足月儿的体重，因此先兆子痫产妇主动脉和下腔静脉受子宫压迫程度较轻，从而对动脉压影响较小。而术中一旦出现恶心呕吐，应首先考虑是否有麻醉平面过高及血压下降。处理时应首先考虑快速补充血压量200～300ml，如果无效可静脉注射麻黄碱10～15mg，如反应不良，可考虑静脉滴注羟胺5～10mg，直至血压升至满意为止。由有经验的麻醉医师进行手术时，可以依据产妇的感觉变化和心率的波动提前静脉推注小剂量的麻黄素(5～10mg)预防血压的剧烈波动。而左旋布比卡因的出现使重度子痫前期患者麻醉安全有了进一步保障。左旋布比卡因是布比卡因的左旋体，多年研究表明其在体内分布广、消除慢、机体毒性小，麻醉效能与布比卡因相似，但其神经、心脏毒性明显低于布比卡因，使用更安全[3]。而CEA组操作及诱导时间长，这在急症患者紧急状态时不利。同时低位CEA出现阻滞不全时，导致手术医师感觉肌松不好，导致婴儿娩出时间和手术时间延长，这就增加了婴儿呼吸抑制和产后出血的可能。本研究结果提示：S组感觉阻滞起效时间、手术开始时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)均明显短于E组(P<0.05)，平均动脉压波动和脉搏波动以及麻黄碱应用S组与E组比较差异无统计学意义。证明小剂量左旋布比卡因SA麻醉效果确切，起效时间短，局部麻醉药用量少，肌松完全，镇痛完善，对血液动力学的影响可以预防且容易处理，对母婴影响较小。笔者认为对于重度先兆子痫孕产妇，如无椎管内麻醉的禁忌，选择小剂量左旋布比卡因SA用于重度子痫前期产妇剖宫产术中是安全可靠的，与CEA比较具有一定的优势，值得在临床工作中推广应用。
4参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1316.
[2]夏云.子痫前期麻醉管理的新进展[C].中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编，2009：53.
[3]姚尚龙，王俊科.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：146.
[收稿日期：2014-10-28编校：潘宏竹]
