子宫捆绑术治疗剖宫产宫缩乏力大出血的临床疗效分析

剖宫产术作为妇产科领域的重要外科手段，为无法顺利实现阴道自然分娩的产妇提供了另一条分娩途径[1]。随着医疗技术的进步，手术方式、麻醉学及缝合材料等均有了显著提高，侧面促进了剖宫产的临床应用，然而该术当前尚有不足，无法有效遏制术后并发症的发生，其中，产后出血是产科最为常见的并发症之一，居我国产妇死亡原因首位。相关研究表明，剖宫产术中宫缩乏力是引发产后出血的主要因素，因此，如何及时有效处理宫缩乏力是防治产后出血、降低孕产妇死亡率的关键所在。当前预防产后出血的方法包括子宫按摩、宫缩剂的应用，舌下含服米索前列醇、子宫动脉栓塞术及宫腔填塞术等，但部分患者经上述治疗后仍效果欠佳，甚至需行子宫切除并危及到生育能力，而子宫捆绑术以其特有优势成为处理剖宫产宫缩乏力大出血的重要手段，取得了较好的临床效果，且无一例子宫切除。选择剖宫产因宫缩乏力发生大出血产妇42例行子宫捆绑术治疗，以期对子宫捆绑术在宫缩乏力大出血中的疗效作进一步分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年1月～2013年10月到我院妇产科行剖宫产后，因宫缩乏力而引发产后大出血的产妇196例，在所有产后出血因素中占66.12%。选择42例产妇作为研究对象，均为术中行子宫按摩、缩宫素治疗，舌下含服米索前列醇，出血部位缝扎，宫腔填纱等保守治疗无效后改行子宫捆绑术的患者。年龄19～43岁，平均(28.3±4.5)岁。初产妇25例，经产妇17例;孕周35～43周，平均(39.5±2.4)周;术中出血量 500～1 300 ml，平均(880±56.7)ml。剖宫产手术指证：前置胎盘，胎盘早剥，羊水过少，多胎，巨大胎儿，持续性枕横位(或枕后位)，脐带绕颈，羊水污染，重度子痫前期，疤痕子宫，过期妊娠等。所有病例均采用腰—硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。胎盘娩出后即发生大出血或在缝合子宫下段横切口过程中大出血，继之子宫呈软袋状改变29例，子宫一开始即呈软袋状改变，而后出血不止13例。

1.2 方法：胎儿娩出后，如产妇出现顽固性宫缩乏力性出血，则首先应对其实施保守治疗，使用缩宫素，给予子宫按摩，舌下含服米索前列醇，而后进行子宫探查，将遗留于子宫中的胎盘、胎膜组织等清理后，查看子宫下段切口附近是否存在外伤性出血，如在实施所有常规处理措施后仍不能达到显著的止血目的，则需立即对产妇实行子宫捆绑术，以控制出血现象。42例研究对象均系子宫下段剖宫产宫缩乏力患者。手术实施时，护理人员必须密切观察产妇生命体征变化，并视实际情况进行输血输液操作;将子宫从剖宫产切口托出，取一号可吸收线，于子宫下段切口右侧外1/3处下方大约2.5 cm处自外而内垂直进针，并依次穿过子宫下段浆膜层、肌层，不穿透蜕膜层，之后朝宫腔内相应切口上半部出针，再次穿过子宫肌层与浆膜层，至缝线抵达子宫底部右侧1/3交接处时返回至右侧子宫骶韧带上方，开始缝合左半部分，并最终于子宫切口左侧外1/3处从对应部位出针，并将缝线两端绷紧打结，令子宫呈竖向压缩状。必要时，可针对出血部位加缝数针以提高止血效果。缝合完毕后，观察子宫外观，子宫色泽由灰暗转红润，子宫出血现象停止，且生命体征趋于稳定状态时即可关腹。在一般情况下，需观察15～30 min，在有需要时可适当将观察时间延长，以进一步明确出血状况。

1.3 观察指标：分别于产妇行子宫捆绑术前后对其血小板、血细胞比容、血红蛋白及红细胞等血常规情况进行检测，观察生命征变化，阴道出血情况及尿量的变化，并进行记录[2]。

1.4 疗效判定：本次研究将产妇临床疗效分为两个等级[3]。有效：行子宫捆绑术后，产妇阴道流血速度降为50 ml/h以下，生命体征趋于稳定，尿量无明显异常，子宫恢复收缩。无效：产妇术后阴道流血速度为50 ml/h以上，生命体征呈现恶化趋势，尿量<30 ml/h或无尿，子宫收缩功能未恢复。

1.5 统计学方法：使用SPSS 14.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中，行剖宫产后因宫缩乏力发生大出血现象的产妇42例，经行子宫捆绑术，所有产妇血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容对比手术前均有减少，差异有统计学意义(P <0.05)。但血小板计数无明显区别，说明产后出血与血小板减少无关。详见表1。观察所有经子宫捆绑术后患者情况，子宫颜色均由灰暗转为红润，体积缩小，质地变硬，阴道出血量明显降低或停止，无一例因血液循环不良或再次出血而切除子宫者，手术有效率为100%。术后注意监测阴道流血、尿量、子宫收缩及生命征变化。42例产妇在行子宫捆绑术后未出现1例腹痛或行动障碍，无任何异常反应或其他不良症状。术后42 d复诊：子宫大小正常，B超检查示：肌层回声均匀，轮廓清楚。随访未发现近远期并发症，月经复潮时间无异常，无一例发生痛经。

3 讨论

产后出血，即胎儿娩出后24 h内阴道流血量≥500 ml的现象。产后出血作为产科常见的严重并发症之一，主要引发因素为宫缩乏力，导致子宫收缩乏力的因素主要有：①产妇心理素质差，睡眠不足，精神紧张，滞产，镇静剂的使用。②子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸展，影响肌纤维收缩，如双胎、巨大胎儿、羊水过多。③子宫肌壁结缔组织相对增多：多产妇反复妊娠，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，影响肌纤维收缩力。 ④子宫发育不良：子宫肌纤维发育不良，双角子宫、残角子宫、瘢痕子宫。⑤前置胎盘胎盘附着部位薄弱，收缩较差，胎盘早剥时子宫肌层渗血，胎盘后血肿形成，妊娠合并子宫肌瘤时影响宫缩。⑥子宫对缩宫素不敏感。⑦麻醉中肌松药的使用等。正常情况下，胎儿胎盘娩出宫腔容积缩小，子宫肌纤维收缩，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫而止血，血窦关闭，出血止住。当上述某一因素导致子宫不收缩，交织于子宫肌纤维间的血管不能受到挤压，血窦开放出血不止难以控制。常见的处理方法有：宫缩剂的使用，按摩子宫，舌下含服米索前列醇，宫腔填纱，宫腔水囊填塞，子宫动脉栓塞术，如这些方法失败，应当机立断、迅速实施子宫捆绑术，以避免过多出血[4-5]。子宫捆绑术，又被称为子宫背带式缝合术，主要是使子宫呈纵向压缩状，交织于子宫肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止，可有效地控制产后严重宫缩乏力性大出血。不仅具有手术操作简便、手术时间短、手术费用低、止血效果显著等优势，而且对妇产科医师的操作水平要求较低，术前无需进行过多的手术准备，可随时于术中操作。子宫捆绑术还在一定程度上避免子宫切除，从而最大限度的保留产后出血产妇的生育功能。手术时应注意几个要素：①缝扎尽可能远离宫颈部位，以防伤及子宫动脉，造成血肿现象。②缝合时应注意缝线松紧度，一方面，过紧会撕裂子宫肌纤维，并阻碍子宫血液循环，另一方面，过松会降低止血效果，使手术失效。③在捆绑完毕后，为避免产后恶露排出受阻引发感染，必须查看宫腔情况以预防宫腔闭合。缝合结束后，必须观察15～30 min，必要时延长观察时间。注意子宫的颜色、阴道流血量、尿量和生命体征等。作为妇产科的常见急症，过往在处理子宫收缩乏力性大出血上往往将子宫切除术作为主要的解决措施，但随着观念的改变，子宫的丧失必将对病患的生理与心理健康造成严重影响。本次研究采用子宫捆绑术处理宫缩乏力性大出血，42例产妇的产后出血问题均得到有效控制，术后未发现1例不良反应，且所有产妇的生育功能均得到保留。由此可见，子宫捆绑术不仅是安全、有效的产后出血止血措施，同时还满足了当代人对生活质量的要求，适于临床推广应用。

4 参考文献

[1] 岑丹洁,韦美秋.不同方法治疗剖宫产宫缩乏力性产后出血17例疗效分析[J].海南医学,2010,21(18):59.

[2] 江晓红,张宝龙,但 斌,等.米索前列醇与卡孕栓联合治疗宫缩乏力性产后出血16例报告[J].实用临床医学,2010,11(1):65.

[3] 林建平.20例剖宫产术后宫缩乏力性大出血救治体会[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(20):29.

[4] 梁海燕.宫缩乏力引起剖宫产产后大出血的处理[J].中国城乡企业卫生,2010,25(1):49.

[5] 张卫文,韩 香,党奇峰.卡前列素氨丁三醇预防宫缩乏力性产后出血的临床评价[J].西北药学杂志,2010,25(1):50. [收稿日期：2014-04-14 编校：朱林]