妊娠合并急性胰腺炎13例分析
发表时间：2014-06-16 浏览次数：687次
妊娠合并急性胰腺炎（Acute pancreatitis in pregnancy， APIP）发病率较低，仅为1/1 000～1/12 000，起病急，进展快，并发症多，易漏诊及误诊，可引发母婴死亡的严重后果，是妊娠期急重症的一种[1]。对13例APIP患者临床资料进行回顾性分析，期望能够提高对APIP的认识，做到早诊断及早治疗，以改善围生期母儿的预后。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2005年～2010年我院收治APIP患者13例，年龄22～36岁，初产妇11例，经产妇2例，孕早期2例，孕中期3例，孕晚期8例，9例轻型胰腺炎（Mild acute pancreatitis， MAP），4例并发重型胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）有胆道结石或胆囊炎者6例，高脂血症4例，并发重度子痫前期 1例，不明原因2例。所有患者均表现出不同程度的上腹痛及恶心、呕吐，4例SAP患者均有上腹部压痛、反跳痛及发热。
1.2 辅助检查：所有患者均出现了血淀粉酶的增高，2例SAP患者并发胆石症，1例并发甲状旁腺功能亢进，伴有进行性血钙增高，此3例SAP患者均有明显血、尿淀粉酶的增高达正常值的10倍以上。4例SAP患者行CT检查均提示胰腺体积增大，边缘模糊，胰腺部份坏死，腹腔积液。
1.3 治疗及结果：9例MAP患者均行禁食、抑酸、抗炎、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，经保守治疗均病情缓解，4例SAP患者中1例为高脂血症并发Ⅰ型呼吸衰竭，经血液透析3次后血脂明显下降，病情明缓解出院，至孕39周入院分娩1男活婴，母儿结局好。1例SAP患者孕35周，由外院转入我科，转入时已经胎死宫内，入院后3 h自娩，转入ICU，2 d后病情无缓解，外科行腹腔镜探查，术中充分腹腔冲洗，并腹腔4根引流管充分引流，术后恢复好。另2例SAP患者孕周均超过34周，急诊行剖宫产术，术中请外科上台同时行胰腺被膜切开引流及腹腔引流术，其中1例 SAP患者术中发现胰腺及大网膜多量皂化斑，大量腹腔暗褐色积液，且并发甲状旁腺功能亢进，血钙进行性增高，术后迅速并发多器官功能衰竭、DIC而死亡。
2 讨论
2.1 妊娠合并急性胰腺炎的高危因素：①胆道疾病：非孕期胆囊炎及胆石症是急性胰腺炎的首位原因，有文献报道胆道疾病是妊娠期急性胰腺炎的首位原因，占67%～100%[2-3]。妊娠期由于子宫逐渐增大，对胰胆管压迫增强，导致胰液及胆汁流出受阻，加上妊娠期雌激素及孕激素的作用，胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸、胆盐可溶性发生改变，孕激素使胆道平化解松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积，易形成结石。本文中有6例患胆道疾病，占46.1%。②高脂血症：妊娠期血脂生理性增高，三酰甘油约增加2～3倍，胆固醇约增加50%，且随孕周增加而增加，到孕晚期达高峰[4]。三酰甘油增高使血中游离脂肪酸增加，在一些诱因的作用下与钙结合可引起胰腺小血管的急性栓塞，且增多的游离脂肪酸对胰腺细胞本身的不良反应，引起急性胰腺炎性反应及坏死。邱氟等报道低分子肝素可减少胰酶的释放，从而减少重型胰腺炎胰性脑病的发生。本文中并发高脂血症4例，占30.8%，其中 1例抽血为严重脂血[5]。
2.2 诊断：妊娠急性胰腺炎发病率低，早期诊断及治疗对于预后起决定性作用，血、尿淀粉酶的增高及特征性B超或CT改变对诊断APIP非常重要。血淀粉酶的高低不一定能反映病情的轻重，本组有1例SAP患者为高脂血症诱发，其血淀粉酶仅轻度升高，但并发呼吸衰竭，且CT提示胰腺坏死表现。血清脂肪酶于起病后24～72 h上升，可持续7～10 d，且特异性较高。腹部B超应常规检查，可见胰腺肿大，胰内及胰周异常回声，还可了解胆囊及胆道情况，腹部CT是鉴别轻重型AP，评估严重程度的最佳方法，对于妊娠晚期尤其孕周＞30周的患者应建议行腹部CT了解胰腺病变的程度。
2.3 治疗：妊娠期急性胰腺炎同非孕期相同，大多数MAP的患者经禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等保守治疗，病情都能够缓解，本组9例轻型APIP患者经保守治疗病情均得到缓解，至妊娠足月分娩。对于SAP患者因并发症多，病情重，易引起胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，如有以下情况，笔者建议积极手术终止妊娠并术中请外科探查：①孕周＞34 周，胎儿能够存活，或孕周在30～34周之间，予促胎肺成熟，经积极保守治疗病情无缓解者；②胰腺脓肿或胰腺坏死并发感染者；③经积极保守治疗48～72 h病情进一步恶化者。本组4例SAP 患者1例高脂血症经血浆置换后病情缓解，另3例均急诊行剖宫产术中同时请外科探查胰腺，发现胰腺坏死予以腹腔充分引流，1 例因病情过重，术后并发MOF及DIC死亡，2例痊愈出院。 2.4 预防：因胆道疾病及高脂血症为妊娠期急性胰腺炎的高危因素，故孕前应行系统的产前检查，如发现胆道疾病及高脂血症，应积极予以矫正。根据患者体重指数告知孕期理想的体重增长及每天热卡数量，并根据血脂情况给予合理建议及个性化饮食指导，避免高脂饮食。
综上所述，妊娠期急性胰腺炎的预后，取决于疾病的病因、病变类型及能否早期诊断及治疗。提高产科医生对本病的认识，做到早期诊断及治疗可降低妊娠期急性胰腺炎母儿的病死率。
3 参考文献
[1] Corlett RC,Mishell DR.Pancreatitis in pregnancy[J].Am J Obstect Gynecol,1972,113(2):281.
[2] 叶仁高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:466.
[3] Jamidar PA,Beck GJ,Hoffman BJ,et al.Endoscopic Retro2 grade Cholangio pancreatography in pregnancy[J].Am J Gastroen2terolo gy,1995,90(7):1263.
[4] Nies BM,Dreiss RJ.Hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy:a case report and review of the literature1[J].Am J Perinatol,1990,20(7):1662.
[5] 邱 氟,吕新生.低分子肝素治疗重症急性胰腺炎大鼠胰性脑病的研究[J].中国普通外科杂志,2010,19(3):245.
[收稿日期：2013-11-31 编校：苏建东]
