扩张型心肌病抗心力衰竭治疗早期疗效的超声心动图评估

　　作者：查丽黄　张赛丹　钟小芹　钱志勇　肖茜 作者单位：10008　湖南省，中南大学湘雅医学院(查丽黄、钟小芹、钱志勇、肖茜);中南大学湘雅医院心内科(张赛丹)

　　【摘要】 目的　对比观察二维、彩色多普勒及脉冲组织多普勒超声心动图对扩张型心肌病(DCM)抗心力衰竭治疗后早期疗效的评估。方法　正常对照组和DCM患者治疗前及治疗后2周，超声测量左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣口血流多普勒E、A峰及组织多普勒-二尖瓣环收缩期和舒张早、晚期运动速度峰值Sm、Em、Am，并计算E/A、Em/Am。结果　DCM患者抗心力衰竭治疗2周后，临床疗效达显效或有效者，LVEF、E/A较治疗前无显著提高，脉冲多普勒组织成像(PW-TDI)指标Sm亦无改善;而Em、Em/Am虽仍低于对照组，但较治疗前显著升高。结论　DCM抗心力衰竭治疗后早期疗效主要得益于左心室舒张功能的改善;二尖瓣环PW-TDI反映左心室舒张功能改善是较血流多普勒更敏感的指标。

　　【关键词】 心肌病，扩张型;　心力衰竭;　超声心动描记术，多普勒，脉冲

　　超声心动图(ultrasound cardiogram，UCG)是评价心功能的常规检测手段，但部分心力衰竭患者治疗后早期，心力衰竭症状明显改善而常规UCG未显示左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)提高[1]，目前原因不明。组织多普勒超声心动图反映抗心力衰竭治疗早期疗效是否具有更多的优势?本文通过对扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)心力衰竭患者治疗前、后UCG二维、血流多普勒传统指标和二尖瓣环脉冲多普勒组织成像(PW-DTI)指标的比较，探讨DCM心力衰竭治疗后早期临床改善的可能机制及反映心力衰竭好转更敏感的超声指标。

　　一、对象与方法

　　1. 研究对象：实验组为52例DCM心力衰竭患者，男35例，女17例，年龄19～68岁，平均(53.18±14.23)岁。NYHA心功能Ⅲ级者38例，Ⅳ级者14例，均符合1995年世界卫生组织及国际心脏病学会(WHO/ISFC)工作组定义的DCM诊断标准。患者均为窦性心律，并排除冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病及其他心脏疾病。对照组为年龄和性别等与实验组匹配的健康成人25例，男16例，女9例，年龄24～66岁，平均(48.8±18.8)岁，排除冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等器质性疾患。

　　2. 仪器与方法：根据入选DCM患者病情，给予规范抗心力衰竭等治疗。分别于入组当天及治疗2周后用美国HP SONOS-5500型超声显像仪行心脏超声检查。患者接受抗心力衰竭治疗2周后据疗效被分为改善组和未改善组两个亚组。

　　疗效判断标准：显效：心力衰竭症状消失或基本消失，心功能改善2级以上，能平卧，心慌、气短、呼吸困难明显减轻，水肿消失或基本消失，双肺啰音消失或基本消失。无效：心力衰竭症状及体征无改善或更进一步恶化、死亡。有效：介于显效和无效之间，心功能改善1级。上述标准中符合显效或有效认为心力衰竭临床改善，否则认为无改善。

　　常规UCG检查：受检者取平卧位或侧卧位，于平静呼气末屏气取胸骨旁左心室长轴，心尖二腔及心尖四腔观测量相应指标，四腔观切面将取样容积置于二尖瓣瓣下1 cm处测量二尖瓣口舒张早期和晚期血流频谱E、A峰，计算E/A比值。

　　PW-DTI检查：分别取心尖四腔观及二腔观，获得清晰二维图像后，启动DTI程序，于平静呼气末屏气将多普勒取样容积分别置于二尖瓣环后间隔和侧壁处(心尖四腔观)及前壁和下壁处(心尖二腔观)，声束尽量与运动方向保持平行，测量4个位点收缩期、舒张早期和晚期运动速度峰值(Sm、Em、Am)，每一指标均连续测量3个心动周期，取平均数。计算Em/Am和4个位点上述指标均值。上述各切面获理想图像后以Loop形式存入仪器硬盘待分析。

　　3. 统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。所有计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组间计量资料的比较采用方差分析;两组间计量资料的比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1. 治疗前后心功能及常规UCG测量指标比较(表1)：DCM组经治疗后40例达改善标准(改善组),12例未达改善标准(未改善组)。治疗前后NYHA心功能分级如下：治疗前Ⅲ级者38例，Ⅳ级者14例;治疗后Ⅱ级者34例，Ⅲ级者10例，Ⅳ级者8例。治疗前心力衰竭两亚组左心房(LA)内径、左心室(LV)内径、A峰均较对照组显著增大，E峰、E/A、LVEF显著减低(P<0.05)，两亚组间上述各指标差异无统计学意义;治疗后两个亚组上述各指标较治疗前无显著性改变(P>0.05)。

　　2. 治疗前后PW-DTI测量指标比较(表2)：DCM组治疗前二尖瓣环Sm、Em、Am、Em/Am显著低于对照组，治疗后Sm、Am较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。而心力衰竭改善亚组Em、Em/Am较治疗前显著提高(P<0.01)，但低于对照组(P<0.01);未改善亚组治疗前后Em、Em/Am差异无统计学意义(P>0.05)。表1　DCM心力衰竭组治疗前后与对照组常规UCG测量指标比较表2　DCM心力衰竭组治疗前后与对照组PW-DTI测量指标比较

　　三、讨论

　　有研究报道，部分LVEF低下的心力衰竭患者治疗后早期心力衰竭临床改善但常规UCG示LVEF无相应提高，LVEF的变化与临床症状好转并非呈线性关系。本研究中DCM治疗后2周，心力衰竭改善亚组LVEF较治疗前并无明显提高，与既往报道一致[2]，说明LVEF评价抗心力衰竭短期疗效敏感性欠佳。

　　Tada等[3]研究指出，心脏收缩运动由环行心肌纤维在短轴方向的运动和纵行心肌纤维在长轴方向的运动共同构成，并且认为纵行心肌纤维对心肌早期的缺血和功能障碍更为敏感。而LVEF代表环行心肌纤维的活动，不能反映纵行心肌纤维在左心室整体收缩功能中的作用，故LVEF在评价左心室壁长轴方向运动功能方面有一定的局限性。多普勒组织成像(DTI)是一种应用多普勒原理检测心肌节段和其他心脏结构速度的超声技术，主要关注高强度、低速的心肌运动，能很好地检测心室功能。左心室基底部二尖瓣环被公认为“心脏的纤维骨架”，大量附着于骨架上的心肌纤维纵行贯穿于基底部之间，二尖瓣环在收缩期朝向心尖运动，舒张期远离心尖运动。因此，二尖瓣环沿左心室长轴的运动代表左心室纵行心肌纤维的运动，专家认为PW-DTI所测二尖瓣环运动指标Sm能更好地反映左心室整体收缩功能[4]，故本研究采用该项指标反映治疗前后心功能变化。本组DCM患者抗心力衰竭治疗后心力衰竭改善亚组临床心功能改善而Sm并无显著提高，说明心肌收缩功能提高可能并非抗心力衰竭治疗早期显效的主要原因。

　　二尖瓣口血流多普勒峰值E、A和E/A比值是反映左心室舒张功能的常用超声指标，但受心率、心搏量、心室松弛性、心室舒张末期压力、心房压、心室顺应性、动脉压等多种血流动力学因素的影响，故对舒张功能的评价有一定局限性。本研究中DCM心力衰竭改善亚组患者二尖瓣口血流多普勒峰值E、A和E/A比值与治疗前比较差异无统计学意义，但DTI二尖瓣口舒张功能指标Em、Em/Am较治疗前明显增高。有研究者认为PW-DTI测量二尖瓣环运动速度与左心室功能的关系相对独立于年龄、心率、心脏前后负荷、二尖瓣反流等因素，与心导管技术测得的左心室松弛时间常数(tau)高度负相关，是评价心脏舒张功能的理想方式[5]。本研究结果也证实DTI反映心脏舒张功能是较血流多普勒更敏感的指标，并且提示舒张功能改善可能是心力衰竭治疗早期临床症状改善的主要原因。

　　一些学者认为患者进行体力活动的能力与左心室舒张功能的关系比与收缩功能的关系更密切。有研究发现抗心力衰竭治疗后心脏舒张功能改善先于收缩功能的改善[6]。迄今，国内外尚缺乏有关方面的详细报道。本组治疗仅2周，心力衰竭临床改善的DCM患者心肌收缩功能指标LVEF及Sm均无改善，而舒张功能指标Em、Em/Am较治疗前明显提高。究竟是由于运动耐量与左心室舒张功能的关系更为密切，还是因为舒张及收缩功能改善存在先后顺序的缘故有待进一步研究[7]。

　　【参考文献】

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　　[3]　Tada T， Oki T， Abe M， et al.The role of short- and long-axis function in determining late diastolic left ventricular filling in patients with hypertension：assessment by pulsed Doppler tissue imaging.J Am Soc Echocardiogr,2002,15(10 Pt 2)：1211-1217. 12411907

　　[4]　Bazaz R，Edelman K，Gulyasy B，et al.Evidence of robust coupling of atrioventricular mechanical function of the right side of the heart：insights from M-mode analysis of annular motion.Echocardiography,2008,25(6)：557-561. 18422666

　　[5]　Citro R，Bossone E，Kuersten B，et al.Tissue Doppler and strain imaging：anything left in the echo-lab? Cardiovasc Ultrasound,2008,6：54. 18973677

　　[6]　Selamet Tierney ES，Glickstein JS，Altmann K，et al.Bidirectional cavopulmonary anastomosis：impact on diastolic ventricular function indices.Pediatr Cardiol,2007,28(5)：372-378. 17687592

　　[7]　Sutcliffe PD， Aaronson KD， Cody RJ， et al. Impact of serial changes in cardiac hemodynamics on exercise performance in patients with heart failure due to ischemic and nonischemic cardiomyopathy.Am J Cardiol,2003,91(2)：164-168. 12521628