Diver CE血栓抽吸导管与替罗非班对老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的作用和安全性比较

　　作者：甘立军　张春卉　张猛　程云涛　刘雪玲　李传方 作者单位：272000　山东省，济宁医学院附属医院心内科

　　【摘要】 目的　比较在老年患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术中，Diver CE血栓抽吸导管与替罗非班对心肌再灌注水平的作用、安全性和对患者预后的影响。方法　76例接受急诊PCI术的老年ST段抬高型急性心肌梗死患者，造影证实病变处有明显血栓负荷，将患者随机分组，抽吸组39例患者应用Diver CE血栓抽吸导管抽吸血栓后行PCI治疗，替罗非班组37例患者造影后给予替罗非班+PCI治疗。比较两组心肌灌注水平、并发症发生率和随访6个月心血管事件发生率。结果　抽吸组和替罗非班组术后无复流现象发生率、罪犯血管TIMI血流帧数(TFC)、心肌呈色分级、2 h内ST段回落率分别是2.6% vs. 16.2%、48.1±10.3 vs. 63.2±14.3、2.59±0.48 vs. 1.68±0.43,84.6%(33例) vs. 62.2%(23例)，抽吸组心肌灌注水平明显优于替罗非班组(均P<0.05)。替罗非班组出血并发症发生率明显高于抽吸组。随访6个月，两组心血管事件(心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心因性死亡)发生率分别为14.7%和38.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论　在接受急诊PCI术的老年患者中，对血栓负荷重的病变应用Diver CE血栓抽吸导管，与替罗非班相比更安全，并能明显改善患者的心肌再灌注和预后。

　　【关键词】 心肌梗死;　血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;　心肌再灌注;　血栓抽吸导管;　替罗非班

　　【Abstract】　Objective　To compare the effect and safety of Diver CE aspiration catheter to that of tirofiban on myocardial reperfusion and prognosis in elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods　76 STEMI elderly patients with high thrombus burden in culprit vascular undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI) were divided randomly into two groups-aspiration group and tirofiban group.All patients in two groups were treated by primary PCI，patients in tirofiban group were given tirofiban intravenous and Diver CE catheter was used to aspirate the thrombus in 39 patients of therapy group. Between two groups，the basline characteristics，angiographic results were compared.Results　In aspiration group and tirofiban group，the rate of slow-reflow phenomenon，TIMI frame count(TFC)，myocardial blush grade(MBG)，ST-segment resolution within two hours after operation was respectively 2.6% vs. 16.2%,48.1±10.3 vs. 63.2±14.3,2.59±0.48 vs. 1.68±0.43,84.6% vs. 62.2%. Patients in the aspiration group achieved better myocardial reperfusion. During 6-month follow-up 14.7% patients in aspiration group and 38.2% in tirofiban group developed major adverse cardiac events (MACE，including angina pectory，myocardia infarction，heart failure and death of heart disease)，there is significant statistical difference between two groups(P<0.05).Conclusions　In elderly STEMI patients with high thrombus burden，application of Diver CE aspiration thrombectomy catheter during primary PCI，compared with tirofiban，is safer and can greatly improve myocardial reperfusion and reduce incidence of MACE during six-month follow-up.

　　【Key words】　Myocardial infarction;　Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;　Myocardial reperfusion;　Aspiration thrombectomy catheter;　Tirofiban

　　在ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的“罪犯”血管中往往有较重的血栓负荷[1]，对此类患者行急诊介入治疗时，冠状动脉血栓脱落，栓塞远端冠状动脉可以造成“无复流”或“慢血流”现象，导致心肌水平再灌注失败，严重影响手术疗效和患者预后[2]。目前防止发生上述现象的方法主要有两种，应用血栓去除装置或强化抗凝、抗血小板治疗，本研究比较了对于血栓负荷重的老年STEMI患者，在急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术中Diver CE血栓抽吸导管与替罗非班对心肌再灌注水平的作用和安全性。

　　资料与方法

　　一、病例选择

　　2008年1月至2010年1月，共有76例接受急诊PCI的老年患者入选本研究，所有入选者均符合下列条件：(1)符合STEMI诊断标准，且发病在12 h内;(2)造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷，血栓积分≥3分;(3)病变血管≥ 2.5 mm，病变位于血管近段或近中段，病变血管近端无明显弯曲。76例患者被随机分为抽吸组和替罗非班组，抽吸组39例，男29例，女10例，平均年龄(64.6±9.8)岁，发病至球囊扩张平均时间(356±137)min，替罗非班组37例，男28例，女9例，平均年龄(65.3±9.1)岁。两组患者临床资料比较(表1)：在年龄、性别、伴发疾病、病变血管、发病至球囊扩张时间、血栓积分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　二、仪器与治疗方法

　　1. 仪器：GE Inova 2100心血管造影机，512×512矩阵采集图像，电影速度30帧/s。

　　2.治疗方法：(1)给药方法：所有患者急诊冠状动脉造影前均于急诊室顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，术后阿司匹林100～300 mg qd，长期服，氯吡格雷 75 mg qd，服用至少12个月。行PCI术前给予普通肝素100 U/kg，手术时间超过2 h再根据活化凝血时间(ACT)结果适量补充。造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷后，替罗非班组立即给予替罗非班。使用方法：冠状动脉内推注10 μg/kg，继以0.15 μg?kg-1?min-1 静脉泵入持续36 h。(2)血栓抽吸方法：抽吸组患者在冠状动脉造影后，行PCI前给予血栓抽吸，选择6 F或7 F指引导管，先用0.036 cm(0.014 in)普通软导丝或中等硬度导丝通过病变部位，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管至血栓近端部位，导管尾端接50 ml注射器手动持续负压下抽吸导管送至血栓远端2 cm处，然后缓慢回撤抽吸导管，负压抽吸血栓，根据造影结果直至无明显血栓影;(3)抽吸组在血栓抽吸完成后行PCI，替罗非班组造影后给予替罗非班，然后立即行PCI。　表1　两组患者临床基本资料比较

　　三、观察指标

　　1. 无复流判定：血管开通后(残余狭窄<20%)，冠状动脉前向血流仍≤2级(TIMI分级)者，通过指引导管冠状动脉内“弹丸”式注射硝酸甘油200 μg，重复造影确认“无复流”现象非冠状动脉痉挛所致。并由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，除外由于冠状动脉夹层、动脉瘤、急性血栓形成等机械并发症引起的无复流现象。

　　2. TIMI血流计帧数(TIMI frame count，TFC)：用造影机内专用冠状动脉造影图像处理系统，按照Gibson等[3]提出的TFC来计数造影剂到达标准远端冠状动脉标志所需的电影帧数。从前向运动的造影剂全部达到动脉起始端的宽度或接触动脉起始端的两个边开始计数第一帧，造影剂到达标准远端冠状动脉标志时为最后一帧。远端冠状动脉的解剖标志：LAD以到达最远端分支“鲸尾”为准;LCX以包括病变血管的最远端分支为准;RCA以在后降支发出后从后侧支发出的第一个分支为准。因TFC受冠状动脉长度的影响，因此将LAD的实际TFC除以1.7(正常LAD的TFC值除以RCA和LCX的TFC平均值所得的比值)进行校正，得CTFC来评价LAD血流情况。

　　3. 心肌呈色分级(myocardial blush grade，MBG)：0级：无造影剂进入心肌; 1级：造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈毛玻璃样，或梗死相关血管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影时(间隔30 s)仍然存在;2级：造影剂进入心肌组织和排空延迟，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低;3级：造影剂在心肌组织中进入和排空正常。

　　4. ST段回落：2 h内梗死部位对应导联ST段回落≥50%定义为ST段回落。

　　5. 大出血：定义为红细胞压积下降≥0.12 并需要输血，或者出现颅内出血。

　　四、统计学分析

　　数据用均数±标准差(x-±s)表示，应用t检验和χ2检验进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结　　果

　　1. 两组患者PCI术后心肌灌注情况比较(表2)：抽吸组33例抽吸后血栓影消失，4例血栓负荷明显减轻，2例无明显变化，1例在PCI后出现无复流;替罗非班组有6例行球囊扩张并植入支架后发生无复流现象。两组间术后TIMI血流、TFC、MBG、ST段回落率等指标比较，抽吸组均优于替罗非班组(P<0.05)。

　　2. 两组手术成功率及术后出血发生率比较(表3)：受无复流发生率影响，替罗非班组手术成功率低于抽吸组，替罗非班组各种出血发生率(包括穿刺点出血、消化道出血、尿血、皮肤出血等)明显高于抽吸组，并且发生2例大出血，其中1例为术后30 h颅内出血，患者死亡。

　　3. 两组随访6个月结果(图1)：随访6个月，抽吸组失访5例，替罗非班组失访3例。抽吸组3例发生心力衰竭，1例出现心绞痛，1例在家中猝死，总体心血管事件发生率为14.7%(5例);对照组8例发生心力衰竭，2例心绞痛，1例再发心肌梗死，院内死亡1例，院外猝死1例，总体心血管事件发生率为38.2%(13例)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表2　两组患者PCI术后心肌灌注情况比较表3　两组患者PCI成功率及术后出血发生率比较

　　讨　　论

　　在对老年STEMI患者行急诊PCI时，经常见到冠状动脉内有大量血栓的现象[4]。作为实现心肌再灌注的主要手段之一，PCI主要通过球囊和(或)支架的机械挤压，解除冠状动脉的阻塞和狭窄，使冠状动脉恢复血流。在上述球囊或支架的挤压作用下，血栓容易碎裂、脱落，导致冠状动脉远端或微循环的栓塞、痉挛，从而发生“无复流”或“慢血流”现象，使心肌再灌注失败，严重影响患者预后[5-6]。目前对此类患者防止发生上述现象的方法主要有两种，应用血栓抽吸导管去除血栓和药物强化抗栓治疗[7]，在老年患者中应用低分子肝素和三联抗血小板治疗，具有更高的出血发生率，从而增加患者住院期间死亡率。我们的研究也发现，在应用肝素、阿司匹林、氯吡格雷的基础上，加用替罗非班，各种出血的发生率明显增加，与应用血栓抽吸导管相比，替罗非班组无复流发生率高，手术成功率低。大出血有增加趋势，并造成了1例患者院内死亡，但差异无统计学意义，可能与样本量小有关。

　　Diver CE血栓抽吸导管专为清除冠状动脉内血栓设计，操作简便。VAMPRIE研究显示，急诊PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术复杂性，不延长手术时间，与传统的直接PCI相比，血栓抽吸装置可改善STEMI患者的心肌微循环再灌注[8]。在2010年ACC大会上公布的JETSTENT的研究结果提示，在造影可见明显血栓的STEMI病例中，在梗死相关血管植入支架前常规进行血栓抽吸，可明显改善心肌灌注，减少随访6个月的心脏不良事件发生[9]。我们的研究中应用Diver CE血栓抽吸导管抽吸后，有33例冠状动脉内血栓影消失，冠状动脉恢复前向血流，其中9例未用球囊预扩张而直接行支架植入术，这一比例远高于替罗非班组(1例)，简化了后续手术过程，节约了手术时间和费用。与静脉应用替罗非班相比，Diver CE血栓抽吸导管可明显降低“无复流”的发生率，抽吸组TFC、MBG、ST段回落率等反映心肌再灌注水平的指标也明显优于替罗非班组，说明PCI前应用Diver CE血栓抽吸导管清除冠状动脉内血栓可有效防止冠状动脉远端栓塞，防止慢血流或无复流现象，改善心肌组织水平的再灌注。从6个月的随访结果看，心肌灌注水平的提高转化成了临床获益，抽吸组的心血管事件发生率明显低于替罗非班组，改善了患者的短期预后。

　　由此我们推论，对于冠状动脉内血栓负荷重的老年STEMI患者，应用血栓抽吸导管较静脉应用替罗非班具有更高的手术成功率和更好的安全性，推荐作为处理老年STEMI患者冠状动脉内血栓的首选治疗手段。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Bergovec M， VraziC' H， Rajcan SpoljariC' I，et al.Features and pathophysiology of acute coronary syndrome.Acta Med Croatica,2009,63(1)：3-7. 19681454

　　[2]　Hong YJ， Jeong MH，Choi YH，et al.Predictors of no-reflow after percutaneous coronary intervention for culprit lesion with plaque rupture in infarct-related artery in patients with acute myocardial infarction.J Cardiol,2009,54(1)：36-44. 19632518

　　[3]　Gibson CM， Cannon CP， Daley WL，et al.TIMI frame count：a quantitive method of assessing coronary artery flow.Circulation,1996,93(5)：879-888. 8598078

　　[4]　Haeck JD，Koch KT，Bilodeau L，et al.Randomized comparison of primary percutaneous coronary intervention with combined proximal embolic protection and thrombus aspiration versus primary percutaneous coronary intervention alone in ST-segment elevation myocardial infarction： the PREPARE (PRoximal Embolic Protection in Acute myocardial infarction and Resolution of ST-Elevation) study.JACC Cardiovasc Interv,2009,2(10)：934-943. 19850252

　　[5]　Galiuto L，Rebuzzi AG，Crea F.The no-reflow phenomenon.JACC Cardiovasc Imaging,2009,2(1)：85-86. 19356539

　　[6]　杨军，骆秉铨.冠状动脉介入术后心肌无复流的评估及处理[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2009,3(7)：1082-1088.

　　[7]　Timurkaynak T，Arslan U，Balcioglu S，et al.Long term tirofiban infusion before percutaneous coronary intervention in patients with angiographically massive intracoronary thrombus.Saudi Med J,2008,29(1)：42-47. 18176667

　　[8]　Ikari Y，Sakurada M，Kozuma K，et al.Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction： report of the VAMPIRE (VAcuuM asPIration thrombus REmoval) trial.JACC Cardiovasc Interv,2008,1(4)：424-431. 19463340

　　[9]　Antoniucci D.Rheolytic thrombectomy in acute myocardial infarction： the Florence experience and objectives of the multicenter randomized JETSTENT trial. J Invasive Cardiol,2006,18 Suppl C：32C-34C. 16883031