非结合雌三醇在孕中期产前筛查中的应用研究

唐氏综合征(DS)是新生儿出生缺陷中最常见的染色体异常疾病，只能通过产前诊断和选择性流产预防患儿的出生[1]。然而唐氏综合征的发病率只有1/700左右，并非每位孕妇都有抽羊水或脐血做染色体检查的必要，因为抽羊水或脐血做染色体检查有一定的流产风险，所以选择合适的施术对象一直是令人困扰的问题。唐氏综合征产前筛查技术由此得以应用和发展，先通过母血清生化指标和超声等检查，筛查出唐氏综合征高危孕妇，再对这些高危妊娠孕妇通过羊膜腔穿刺或者脐静脉穿刺方法获得胎儿细胞进行染色体核型分析进一步确诊，这样既能减少侵袭性产前诊断技术应用的盲目性，又能降低漏检率。产前筛查是用比较经济、简便、对胎儿无损伤的检测方法，对孕妇进行怀有某些先天性异常胎儿的“危险”程度的筛选。其目的是进一步对高危人群确诊，并为孕妇提供终止妊娠的方法预防和减少出生缺陷。孕中期产前筛查通过检测母血清中相关生化指标，结合孕妇妊娠信息，计算怀有异常染色体胎儿的风险度[25]。目前采用的筛查指标包括三联筛查[甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素游离β亚基(freeβHCG)、非结合雌三醇(uE3)]和二联筛查(AFP+freeβHCG)，对uE3在产前筛查中的应用还存在有不同看法[67]。本研究对2010年1～9月来本院门诊产检的孕14+0d～20+6d 周的孕妇分别进行中孕三联和二联筛查，并对uE3 单项水平与异常妊娠的关联进行分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2010年1～9月在深圳市人民医院产科门诊就诊的孕14+0d～20+6d 周单胎孕妇，在知情同意情况下，接受孕中期筛查共3200 例，在预产期后电话随访妊娠结局，共随访到1839例，随访率57.4%。

1.2　仪器与试剂　测定方法采用时间分辨免疫荧光法，试剂由芬兰Wallac公司提供，所用仪器为Wallac公司生产的VICTORTim1420时间分辨荧光免疫分析仪，测定方法参照相关说明书进行;每批检测的质量控制按本实验室室内质控规则进行;风险值采用Wallac公司提供的Multical软件进行计算。

1.3　方法

1.3.1　检测方法　在孕14+0d～20+6d 周取孕妇静脉血2mL，分离血清，测定AFP、freeβHCG、uE3浓度。将三项测定结果导入Multical软件，综合孕妇的年龄、体质量、孕周等相关信息来计算风险值。二联筛查只采用AFP、freeβHCG 的结果，综合孕妇的年龄、体质量、孕周等相关信息进行风险值计算。

1.3.2　结果判定　设定DS 风险截断值为1/270，即大于1/270为高危孕妇。严格核对末次月经确定孕周，对于孕妇不能确定末次月经或平时月经周期不规律者，采用B 超检查，根据胎儿头臀长(早孕期)或双顶径(中孕期)来估算孕龄。对21三体、18三体高风险孕妇建议做羊水或脐血染色体核型分析。

1.4　统计学处理　采用SPSS11.0统计学软件进行处理。以 p<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　筛查结果　在1839 例随访到妊娠结局的孕妇中，共发现唐氏综合征7 例，18三体1 例，13三体1 例，45，X3 例，臂间倒位2例，缺失3例，遗传多态5例，重型地贫2 例，无脑畸形1例，先天性肾病综合征1例，其他不良结局17例(不良结局包括早产、死胎、羊水过少、围生儿死亡、胎儿结构异常、妊娠高血压综合征、先天肢体畸形等)。二联方法筛查唐氏综合征高风险105例，筛查阳性率5.71%(105/1839);三联方法筛查出唐氏综合征高风险121 例，筛查阳性率为6.58% (121/1839)。游离雌三醇单项指标异常176 例，筛查阳性率为9.57%。

2.2　7例唐氏综合征的产前筛查及妊娠结局　在上述查出的7例唐氏综合征中，当风险截断值为1/270 时，二联产前筛查检出4例，检出率为57.1%;三联产前筛查检出6 例，检出率为85.7%.

2.3　两种检测方法比较　用Multical软件分别计算三联筛查(AFP+freeβHCG+uE3)和二联筛查(AFP+freeβHCG)的风险值，在风险截断值为1/270时比较两种方法的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率与筛查阳性率的变化情况见表2。应用统计学χ 2 检验分析，表2中两种方案的灵敏度、特异度等概5项概率比较差异无统计学意义(p>0.05)。1/270风险截断值时二联和三联筛查的比较(%)方案灵敏度特异度假阳性率假阴性率筛查阳性率二联57.1 94.7 5.3 42.9 5.7三联85.7 93.8 6.2 14.3 6.52.4　uE3单项指标筛查结果　在随访的1839例中，uE3单项指标异常(uE3<0.72 MoM)的有176 例。上述43 例异常妊娠中，共有12例阳性，筛查阳性率为26.1%，其中确证为唐氏综合征的7例中，uE3 筛查阳性的占有3 例，检出效率为42.9%。

3　讨　　论

孕早、中期孕妇血清标志物联合筛查技术为唐氏综合征及其他严重出生缺陷儿的产前筛查与诊断提供了高危妊娠孕妇对象，降低了产前诊断的盲目性，是一种简单、无创、有效的产前筛查技术体系。当风险截断值为1/270时，二联的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、筛查阳性率分别是71.4%、91.7%、5.3%、42.9%、5.7%。三联筛查的依次是85.7%、93.8%、6.2%、14.3%、6.5%。除假阴性率，二联筛查高于三联筛查外，在灵敏度和特异度上联合uE3 检测的三联筛查均高于二联筛查，同时三联筛查可以提高筛查阳性率，相应假阳性率也提高。统计学χ 2 检验分析表明两种方法比较差异无统计学意义(p>0.05)，且本研究的唐氏综合征发病率为0.38%(7/1839)，高于该病的发病率0.143%，但都在允许的范围内，这是由于本研究针对的孕妇例数不大，研究基数较小，造成了统计概率上的影响。基于临床应用，联合uE3 检测的三联筛查的效率上较二联筛查的还是存在优势。目前国内外一般是将唐氏综合征风险截断值定为1/270[6]，建议在大样本研究基数的前提下，将风险截断值适当地进行调整，在各项统计学概率处于可接受范围的同时，提高检出率，也为可取方法。但需进行大样本研究，以制定更好的筛查方案和风险截断值。由于游离雌三醇几乎全部来源于胎儿和胎盘，故可作为胎儿代谢变化的敏感指标，1988 年有研究者最先报道受唐氏儿影响的孕妇血清uE3明显降低，提出在孕中期测定uE3 水平是一项有效的指标。由表1可见，第6、7例二联方法为低风险(1/480、1/340)，但因uE3为0.152 MoM、0.718 MoM，三联筛查转为高风险(1/260、1/260)。本研究的43例异常妊娠中，共有12例阳性，筛查阳性率为26.1%;在确证为唐氏综合征的7例中，uE3筛查阳性的占有3例，检出效率为42.9%。可见，作为单项指标，uE3在对唐氏综合征的辅助判断中有较好的提示意义。同时，在其他染色体易位、缺失、多态等遗传疾病中也有一定的提示作用。由于uE3是孕中期三联筛查中随孕周变化而变化最大的血清指标，故在检测过程中正确核对孕周是非常必要的。当然，在检测过程中，对血液标本的质量也要有严格要求，黄疸、脂血等标本对uE3的检测结果具有不同程度的影响。因此在规范操作、减少人为因素影响的前提下，uE3 单一指标对产前筛查有一定的提示意义[7]。高检出率、简便有效、成本低的唐氏综合征产前筛查方案是全世界产前诊断工作者共同追求的目标，以求减少漏诊的发生率，最大程度地检出唐氏患儿，并减少假阳性患者的比例，从而减少侵袭性产前诊断技术的应用。多指标联合检测，单一指标辅助诊断已经是现在产前筛查发展的流行趋势[67]。目前国际多数学者提倡孕早中期联合筛查方案，期中酌情序贯筛查方案是目前最好的筛查方案，即对孕早期筛查结果为极高危风险者，进行绒毛取材染色体核型分析;孕早期筛查结果为极低危风险者，在孕中期不进行进一步筛查;孕早期筛查结果介于两者之间，进行孕中期再次筛查，风险比高危者，进行羊水穿刺染色体核型分析，风险比低危者，不作进一步检查。此方案的检出率高同时假阳性率低，医生和孕妇对此方案的满意度均较高。

参考文献

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(收稿日期：20131220)