困难型腹腔镜胆囊切除手术体会（附１０２例分析）
发表时间：2014-04-23 浏览次数：628次
困难型胆囊通常指急性炎性期胆囊颈胆囊管结石嵌顿、胆囊萎缩、解剖变异、胆囊三角脂肪堆积与肝左叶肥大等。手术难度大，困难腹腔镜下胆囊切除[1]。笔者为102例术中操作困难的患者行LC，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料：2010年1月～2013年8月我院收治102例术中操作困难的患者，男34例，女68例，年龄20～76岁，平均475岁。急性发作右上腹疼痛60例，胆囊萎缩26例，胆囊颈管嵌顿结石10例，胆囊三角脂肪堆积与肝左叶肥大6例。
12 手术方法：采用气管插管全身麻醉，应用三孔法行LC，气腹压力维持12～14mmHg(1mmHg=01333kPa)。探及腹腔，如大网膜广泛粘连包裹胆囊，用电凝钩靠近肝脏边缘电凝分离粘连，需要遵循宁伤胆囊不伤肠管的原则。如发现胆囊体积大、张力高，使用电凝钩在胆囊底部打一小口，将胆汁充分吸出，达到减压的目的;可酌情逆行切除胆囊，如果发现胆囊致密粘连，无法对其进行分离时，应及时中转开腹。手术结束后及时用NaCl溶液对术野进行冲洗，根据术中情况决定是否放置引流管。
2 结果
94例手术成功，8例中转开腹。中转开腹的原因：5例为胆囊三角区粘连致密，甚至呈冰冻状，镜下无法解剖分离;2例为胆囊水肿明显，胆囊床渗血多，镜下止血困难;1例为术中发现肝总管胆漏有一约05cm破口，开腹行肝总管修补、T管引流术，痊愈出院。1例术后出现上腹部疼痛不适，彩超示：胆囊窝积液，穿刺证实为胆汁，行二次手术，发现胆囊管残端塑料夹脱落，结扎胆囊管，手术痊愈。本组均痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
所谓“困难LC”往往主要就是针对胆囊三角区难易程度而言，在临床工作中，绝大部分LC手术并发症均是在解剖胆囊三角时发生，如术中出血、胆道损伤等[2]。对胆囊三角区的解剖，文献报道方式多，有前入路、后入路和前后结合等方式。
31 急性炎性期的处理：急性炎性期胆囊体积大、壁厚、张力高，无法用抓钳夹持，先行胆囊底部减压，分开胆囊与周围组织粘连。如胆囊充血、水肿明显，可采取分离钳撕开三角区浆膜层，用吸引器细心地刮、吸、推暴露胆囊三角，也可用小纱布推开胆囊三角疏松组织。笔者的经验是发病在3d内，组织粘连疏松，容易剥离。发病在3d以上，胆囊三角区组织均肿胀变硬、变脆，粘连致密，手术解剖变得非常困难，稍有不慎就有可能引起副损伤的发生。遇到这种情况，应采用逆行切除胆囊方式。有时胆囊壁化脓坏疽或瘢痕化而无法将胆囊从肝床剥离时，可以采用胆囊大部切除的方式，在离开胆囊床处将其后壁横断。再解剖胆囊三角，残留的部分胆囊后壁用电灼破坏黏膜即可。
32 胆囊颈管结石的处理：胆囊颈管结石嵌顿常引起胆囊的急性炎症和积液、积脓，也是“困难LC”之一，而且胆囊颈管嵌顿结石的处理也是LC手术的技术难点，处理不当就有可能引起胆管损伤、术后胆漏及继发胆总管结石等严重问题的发生[3]。处理胆囊颈部结石嵌顿需根据结石嵌顿部位，嵌顿松紧程度而采取不同的处理方法。
33 胆囊萎缩的处理：萎缩性胆囊炎胆囊三角区常由于致密的粘连和瘢痕挛缩，失去了正常的解剖结构关系，在LC术中稍有不慎就有可能引起副损伤的发生[4]。萎缩性胆囊炎有两个病理改变：①胆囊体积不同程度地萎缩;②胆囊壁组织明显纤维化并增厚，正常的组织层次消失，胆囊内胆汁或积液减少。分离时宜用电凝钩少量多次剥离胆囊，通常情况下先从胆囊底开始剥离至颈部，然后牵引胆囊，使颈部与肝外胆管的间距扩大后再解剖较安全。解剖时必须紧靠胆囊壶腹，不要轻易切断任何一根管道。
34 胆囊三角内解剖异常：胆囊管汇入异常者，有的胆囊管本身就汇合于右肝管，稍有不慎就可能引起副损伤的发生。从胆囊颈开始逐步向下分离，切忌“急”和“快”;无法辨清“三管结构”时，切开胆囊壶腹从胆囊内部辨认局部解剖，发现异常所在后再分离，手术多能成功。
35 胆囊三角脂肪堆积与肝左叶肥大的处理：胆囊三角内脂肪堆积分为3型：①薄层脂肪均匀堆积;②块状脂肪均匀堆积;③脂肪堆积伴慢性炎性反应。第一种及第二种处理比较简单，分离较容易些。第三种笔者的经验是经颈管浆膜前后叶打开，打开的技巧是镜下透过组织可见电钩尖，这样不易损伤。浆膜打开后先用分离钳少量浅表撕剥脂肪组织，再用吸引器边吸边分，保持术野清晰，多能分离出胆囊三角。肥大的肝左叶也会增加手术难度，术者可用电钩的杆部挑起肝脏。
36 中转开腹：在难以确保困难型LC安全完成的情况下，应果断中转开腹。开腹指征为：①胆囊三角解剖不清，操作困难，术者没有信心，犹豫不绝;②无法控制的出血，出血量超过500ml;③内瘘形成;④与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎; ⑤术毕发现胆漏，不能排除肝外胆管损伤或解剖离体胆囊标本发现异常管道。发生困难或术者没有把握及时主动中转开腹是一种明智、可避免灾难性并发症的选择。开腹手术始终是腹腔镜技术的坚强后盾，中转开腹是预防LC严重并发症最重要的手段。中转开腹的原因前3位依次为胆囊周围及胆囊三角区严重粘连、术中出血、胆道损伤。肥胖、器械故障和可疑胆囊肿瘤也可致中转开腹。
LC有风险，尤其困难型LC风险更大。术中需谨慎、保持冷静的情绪。加强责任心，风险意识的基础上，如能熟练胆道解剖变异，规范操作，术中反复确认，谨记“胆囊三角唯一管征”及“三管一壶腹”的经典教诲，避免急躁，可大大降低损伤机会。
4 参考文献
[1] 鲍思武，王敬明，等.复杂类型胆囊的非常规腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2003，9(9)：87.
[2] 刘泽良，孙世明.困难型腹腔镜胆囊切除术257例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志，2013，25(5)：422.
[3] 舒新华，王 毅，胡志前.腹腔镜治疗胆囊颈、胆囊管嵌顿性结石235例报告[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(5)：412.
[4] 余同辉，黄峻松，黄奕江，等.腹腔镜下复杂胆囊三角的处理体会(附668例报告)[J].腹腔镜外科杂志，2010，22(5)：442.
