米非司酮配伍米索前列醇配合利凡诺尔联合用于终止15～24周妊娠效果观察
发表时间：2014-02-10 浏览次数：539次
中期妊娠时胎盘分泌大量的雌激素和孕酮，孕酮对子宫有抑制作用，使子宫肌肉松弛，对宫缩剂的作用处于不敏感状态;胎盘面积相对较大而薄，引产时不易从子宫壁剥离，往往导致产后出血与感染[1]。笔者旨在评价米非司酮配伍米索前列醇配合利凡诺尔联合用于中期妊娠的引产效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：观察组选择2007年1月～2013年6月响应计划生育政策，自愿要求终止妊娠的妇女120例，年龄21～35岁，孕周15～24 周，无心、肝、肾等合并症及其他并发症的健康孕妇。对照组选择2004～2006年响应计划生育政策自愿要求终止妊娠而无禁忌症的妇女120例，住站引产，年龄21～35岁，孕周15～24周，无心、肝、肾等合并症及其他并发症的健康孕妇。两组对象一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。1.2 方法：观察组：均施行米非司酮配伍米索前列醇配合利凡诺尔联合治疗的方法施行手术。对照组均施行利凡诺尔羊膜腔内注射的方法施行手术。米非司酮：上海新华联制药有限公司生产，25mg/片。米索前列醇：上海新华联制药有限公司生产，0.2mg/片。利凡诺尔(依沙吖啶)注射液：广西河丰药业有限责任公司生产，2mg/支(50mg)。1.3 药物及给药方法：利凡诺尔注射液100mg羊膜腔内注射，2小时内禁饮食，2小时后口服米非司酮50mg，当晚22时口服米非司酮50mg，次晨8时口服米非司酮50mg，于1小时后于阴道穹窿部放置米索前列醇1片(0.2mg)，夹碎;观察5h 后，如宫缩太弱者，可再放置1片(夹碎)。1.4 观察标准：妊娠时间：指妊娠周数;宫缩开始时间：指从手术开始至有规律宫缩的时间;腹痛程度：用“+” 表示，“+”越多，表示腹痛越剧烈;产后出血量：指产后2小时内出血总量;住站天数：指从患者入站到出站的总天数。1.5 统计学方法：应用SPSS统计 学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 手术情况：观察组宫缩开始时间明显早于对照组，产程明显短于对照组，腹痛程度明显轻于对照组，产后出血量明显少于对照组。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。 2.2 住站时间：观察组住站时间为(2±0.12)d，对照组住站时间为(3.5±0.31)d，观察组住站时间短于对照组，两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。2.3 观察评价：观察组：胎儿全部自然娩出，其本死亡，成功率为100%，从注射利凡诺尔手术开始至产生规律宫缩平均为 22h，从规律宫缩至胎儿娩出平均时间为5h，腹痛较轻，产后出血量30～60ml，胎盘自然娩出，有活动性出血者，即时行清宫术;无活动性出血者，出站 前常规清宫并做B超检查。无一例发生感染及产后出血，用药时无明显不良反应，个别出现轻度恶心等，均能自行消失。平均住站时间2天。对照组：胎儿自然娩出 率为95%，基本死亡，成功率为100%，从注射利凡诺尔手术开始至产生子宫收缩平均时间为28h，子宫收缩至胎儿娩出平均时间为16h，腹痛较重，产后 出血量80～180ml，即时行预防性清宫术。平均住站时间3.5天。2.4 评估：观察组与对照组引产效果相比：①引产成功率差异无统计学意义;②注射 利凡诺尔手术开始至产生子宫收缩时间平均缩短6h;③子宫收缩至胎儿娩出时间平均缩短11h;④产后出血量平均减少85ml;⑤住站时间平均减少1.5 天。
3 讨论
米非司酮是孕酮受体水平的抗孕激素，使孕酮失去生理活性，干扰了前列腺素的分解代谢，提高了内源性前列腺素水平和子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性，进一步刺激内源性前列腺素的合成，加强子宫收缩，并使宫颈成熟软化和扩张，以利于妊娠产物的排出。米索前列醇具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压 作用。与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发子宫自发收缩的频率和幅度。阴道穹窿部放药主要是好控制剂量，如宫缩过强可及时清除所放药物;不过，从使用情况 看，未发现1例宫缩过强者。利凡诺尔可使妊娠子宫肌束产生节律性收缩，损害胎儿心肝肺等重要器官，使胎儿中毒死亡;作用于胎盘，可使胎盘功能减退，胎盘组 织细胞破坏，溶酶体崩解，释放出大量磷脂酶A2，使花生四烯酸转化为前列腺素，引起宫颈软化成熟扩张及子宫收缩。虽然国内外均发现米索前列醇引产导致子宫破裂的严重并发症，但从实际使用情况看，并未发现子宫收缩过强的情况，反倒弱于单纯利凡诺尔引产;有近30%尚需二次放药，方有明显宫缩;更何况宫缩过强 者可及时清除所放药物，并可酌情使用抑制宫缩药物。可能与用药的方法、剂量、时间等有关。为安全着想曾做过一些观察，于阴道穹窿部放置米索前列醇1片，如 果是整片，不夹碎，5小时后基本还是一整片，吸收极少;药越细，吸收越好，宫缩也较好，但宫缩持续时间相对较短，但至少可作用4～5h;药越粗，吸收越 慢，宫缩越弱，持续时间越长。在有明显宫缩时，如果去除所放药物，10分钟后宫缩即开始减弱，20分钟后宫缩明显减弱，60分钟后部分患者宫缩即消失。究 其原因，可能放米索前列醇时，距用利凡诺尔和首次口服米非司酮多在20小时左右，两药都只发挥部分作用还不足引起子宫收缩;米索前列醇外用剂量小，吸收慢;三药共同作用，使宫颈易于软化扩张，子宫轻中度收缩，胎儿胎盘易于娩出。三种药物联合应用于中期妊娠引产，起到了相辅相成的作用，提高了引产的质量和效果，同时缩短了引产时间，减轻了孕妇的痛苦，减少了出血量，缩短了住站时间。同时，这种方法还有一个优点，就是产程观察和分娩时间基本都控制在白天，有 效克服了产妇和医护人员熬夜及产程观察不便等缺点。因此，此方法是一种安全、可靠、简便、有效的中期娠引产方法[2-3]。虽然此方法为中止中期妊娠的有 效方法，也未发现有多大风险，但由于国内外均发现米索前列醇引产后导致子宫破裂的严重并发症，所以，三药联合终止妊娠必须在有急救、输血条件和设备的医疗单位进行，并克服麻痹大意思想，以确保用药的安全和有效，并防止严重并发症的发生。
4 参考文献[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：220-240.
[2] 温水红.米非司酮配伍米索前列醇终止10-18周妊娠观察[J].中国计划生育杂志，2012(1)：49.
[3] 郭燕燕，杨秀芳.妇产科学[M].北京医科大学联合出版社，1995：60-89.
[收稿日期：2013-11-07 编校：潘宏竹]
