腹腔镜超声在妇科临床的应用

腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography,LUS)是将超声扫描与腹腔镜设各结合并应用于手术中的超声新技术。LUS使用简便,术前只需将探头经低温等离子过氧化氢消毒约40 min(与腹腔镜手术器械相同),术中探头芯片通过 10mm Trocar通道进人腹腔扫查。目前,LUS已经大量应用于外科手术中,而在妇科手术中的应用还处于起步和探索阶段。本文就LUS在妇科手术领域的应用及发展前景综述如下。

一、LUS的发展

20世纪9O年代早期,微创手术开始大量应用于临床, 腹腔镜手术由于具有创伤少、痛苦小、恢复快、腹部切口美观等优点,日益被外科医师及患者接受。但是由于图像从三维转为电视平面后,术者无法用手对预先发现的病灶做触诊、牵引、压迫、分离等,出现了 “ 触觉反馈消失效应 ” ,造成了在腹腔镜手术中,由于周围无法直视病变的漏诊。为了解决这些问题,由腹腔镜与超声结合的LUS技术应运而生。

 1958年,日本医生Yamakawa率先提出LUS的概念,他使用一个直径5mm,长度300mm的A型超声探头通过腹腔镜观察胆结石和胃癌。20世纪80年代,出现了B型LUS 探头原型,将超声发射晶片固定在腹腔镜顶端,其扇形扫描角度可达180° 。20 世纪90年代,出现了可以贴合体腔脏器的LUS,融和了实时B超显像,集结了高频、高分辨率、彩色和能量多普勒成像的小器官超声等超声新技术,使LUS成为了腹腔镜手术中最重要的辅助监测和引导T具[l]。

二、LUS在妇科领域的应用

1.LUS在子宫肌瘤剔除术中的应用:腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有切口美观、手术时间短、术后恢复快、术后粘连少、术后疼痛少等优点,但腹腔镜手术有一定局限性,对于未突出子宫表面的壁间肌瘤容易漏诊;距离宫腔较近的子宫肌瘤剔除时有穿透的风险等。

LUS可直接将探头置于子宫表面进行超声探查,明确肌瘤的空间位置和毗邻关系。Lin等[2] 的前瞻性研究证明, LUS可以准确定位病灶边界,协助判断病灶与子宫内膜层、浆膜层的解剖关系,避免术中穿透子宫内膜的风险。该研究认为,LUS扩大了腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术范围、避免了手术并发症,提高了安全性及操作性。在剥除极易损伤输尿管的阔韧带肌瘤时,可通过LUS在术中判断附着于瘤体表面及周边的条索状物是否为输尿管,降低了输尿管损伤及中转开腹手术的比例。

LUS还可以提高子宫肌瘤在腹腔镜手术中的检出率和准确性,其对微小病变的检出率是目前检查手段中最高的。Angioli等[3]的前瞻性研究比较术前超声、术中触诊及LUS 探查肌瘤的数量、位置,结果表明,三者之间差异具有统计学意义,LUS对于子宫肌瘤的检出率优于术中触诊。其后Lee 和Pa1mer[4]的前瞻性研究也证明了这一点。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤复发率很高,应用 LUS可使复发率下降。Shimanuki等[5] 研究表明,LUS可以在术中发现平均直径为6mm的微小肌瘤,术后6~37个月复发率仅为19%,明显低于未使用LUS的22.9%~27%。

2.LUS在子宫切除术中的应用:腹腔镜下子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术是目前妇产科常见的腹腔镜手术。它对于手术医师的解剖学知识要求较高,特别是在盆腔脏器粘连的情况下,如何分离结扎子宫动脉和避免损伤输尿管是手术成功的关键。而LUS可以在子宫峡部扫查,利用彩色多普勒准确显示子宫动脉,还可以在髂血管附近发现直径较细的无血流信号的输尿管斜切面。此外,利用LUS还可以检测举宫器在宫内的情况,避免发生子宫穿孔。

 3.LUS在附件手术中的应用:(1)LUS在卵巢手术中的应用:超声是发现附件肿物的最佳辅助检查方式,但术前超声受腹壁厚度、肠气以及周围脏器声影遮挡的影响较大,在识别附件肿物方面有一定的局限性。而卵巢随着月经周期的变化,形态上会产生一些变化,出现生理性肿物,增加了诊断治疗的难度。即便是在腹腔镜手术中,也很难分辨卵巢是否存在病变及定位卵巢内的微小病变,确定其与正常卵巢组织的分界。国内学者作了相关研究,胡波等[6]对硐例患者行腹腔镜手术中进行LUS扫查,定位及查找术前可能遗漏的病灶,并与术前经腹或阴道超声结果比较,结果表明,LUS 可以发现术前遗漏的病灶,诊断率高。

卵巢是女性最重要的内分泌器官,体积较小,如术中能保留卵巢正常组织,则术后会较少出现雌激素过低、月经稀发、不孕等并发症。牛建梅等[7]的研究证实,LUS可弥补术前超声检查的不足,进一步确定有无小病灶,从而指导手术进行剖视,减少不必要的手术创伤,避免术后出现雌激素过低的情况,对尽早恢复卵巢功能,减少患者术后粘连的发生有积极作用。

 (2)LUS在输卵管手术中的应用:异位妊娠的诊断方法包括检测β-hCG,经阴道超声和腹腔镜探查术。腹腔镜探查术是诊断的金标准,但是腹腔镜探查术诊断异位妊娠,是通过观察增粗的输卵管及盆腹腔包块诊断异位妊娠,对于早期微小病变存在着2%的假阳性率和4.5%的假阴性率。Wong 等[8]报道了1例经LUS诊断的双侧输卵管妊娠的病例,术中LUS探及右侧输卵管内37.5px的妊娠囊,而左侧输卵管内妊娠囊直径仅为3.9mm,证明了LUS对于微小病变的诊断具有显著优势,它可以提高腹腔镜探查术诊断异位妊娠的准确性。

4.LUS在妇科恶性肿瘤分期诊断和手术治疗中的应用: 子宫内膜癌、卵巢癌和宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤,目前腹腔镜手术已经应用于妇科癌症的分期诊断和广泛切除术中。

(1)LUS在腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤中的应用:腹腔镜手术治疗恶性肿瘤技术已日益成熟,应用于早期的子宫内膜癌、卵巢癌和Ⅱa期以内的宫颈癌根治术。利用LUS可以清晰地显示肿物的浸润程度,与周边组织、血管的关系,还可以清晰地显示增大的淋巴结,诊断术前超声无法诊断的腹膜后肿物和淋巴结转移。

 (2)LUS在腹腔镜淋巴结清扫中的应用:恶性肿瘤的转移途径主要有淋巴转移、直接浸润、腹腔内种植和血行播散, 淋巴结状态是影响预后和辅助治疗的主要因素,而应用LUS 可以检查患者淋巴结并进行分期,其评价效果优于经腹超声和CT。如果超声图像不能判断其是否受侵,还可在LUS引导下行淋巴结活检。通过协助腹腔镜手术,减少手术时间, 并降低淋巴囊肿等潜在并发症的发生率。1998年Cheung 等[9]首次在宫颈癌患者盆腔淋巴清扫术前利用LUS判断淋巴结肿大转移。还有研究分别对早期及晚期宫颈癌患者做了LUS淋巴结探查术,结果表明,LUS操作安全,相对于阴道超声诊断淋巴结转移有明显优势,经术后病理证实LUS的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值,以及良性淋巴结的阴性检测率均高于术前超声、CT、MRI[9-11] 。

因此,LUS联合腹腔镜可以补充术前CT和MRI检查的不足,提高宫颈癌淋巴结转移的诊断率,对于直径>5mm的可疑淋巴结,准确率可达85%,同时降低了宫颈癌根治术的手术难度、缩短了手术时间,提高宫颈癌分期的准确性。对于早期宫颈癌患者可以减少不必要的放疗,对于晚期患者则可以发现微小病变,通过化疗加以控制,从而提高患者生存率。

5.LUS在宫腹腔镜联合手术中的应用:超声引导下宫腔镜目前常规应用于切除黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉,分离宫腔粘连,切除子宫中隔的手术中Letterie和Marshall[12]介绍了10例宫腔腹腔镜联合手术中应用LUS, LUS的引导可以更好地显示子宫的解剖结构,在术中清晰地显示宫腔内手术操作器械与粘连的宫腔或黏膜下子宫肌瘤的位置关系,以及器械与子宫肌层的关系,避免发生子宫穿孔等并发症。LUS还可以清楚观察输卵管腔及流动的液体，为输卵管整形术提供更好的术前评估。LUS在子宫中隔切除术中能够显示子宫的冠状切面,更清楚地显示膈的厚度、宫底肌层的厚度和两侧宫角的形态,还可以测量中隔的长度,这种优势是腹部超声、阴道超声无法比拟的。

综上所述,LUS在妇科手术中的优势在于可以给临床医生提供更好的术前、术中评估,降低手术难度,提高手术精准度。在技术操作方面,LUS对超声科医师有了更高的要求。但在实施过程中,也发现了一些有待于解决的问题:(1)LUS 探头相对于目前腹腔镜操作器械较大,如能缩短探头长度、增加活动角度,会提高使用的灵活性;(2)如能配备三维成像技术,可以更好地显示组织内部以及病灶的关系,提高诊断率;(3)LUS在妇产手术中的一些操作、测量过程有待规范。

参考文献

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