剖宫产术后切口妊娠74例临床分析

剖宫产术后切口妊娠（Cesarean section scar pregnancy， CSP） 指受精卵植入子宫切口瘢痕部位，即受精卵在子宫切口部位着床和发育。CSP是异位妊娠的一种，是剖宫产的远期并发症之一。随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；若误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血。近年来随着剖宫产率的升高，该病的发生率逐渐上升。文献报道，其发病率达0.45%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。由于该病极具危险性，应引起临床医生足够的重视。回顾性分析近6年来诊治的74例CSP患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院妇产科2006年1月～2011年12月诊断为切口妊娠的住院患者共74例，年龄18～41岁，平均（26.7±2.4）岁。此次切口妊娠距上次剖宫产时间116 d～10.9年，平均（28.2±1.7）个月。其中，61例在前次剖宫产后5年内发生切口妊娠，占82.4%，7例患者有两次剖宫产史。

1.2 临床表现：患者中66例有明确停经史，占89.2%，停经时间 43～107 d，平均（52.4±9.7）d。62例以无痛性不规则阴道流血为主要症状，13例有早孕反应，8例下腹轻微不适。妇科检查： 33例无明显异常，41例子宫增大，其中9例触及子宫下段膨大，并有轻压痛。

1.3 辅助检查：74例患者行阴道彩色多普勒超声（彩超）检查宫腔内均未见确切占位，22例在子宫峡部或在子宫下段体颈交界处查见孕囊或类孕囊样回声，另有52例彩超提示子宫下段剖宫产切口部位可见非均质团块，包块直径为0.9～5.7 cm，凸向膀胱，子宫局部肌层部分缺如，其他部位子宫肌层回声均匀。其中， 39例团块中及周边血流丰富。患者血β-hCG均升高，为978～31 340 IU/L，平均（1 892.0±97.3）IU/L。

1.4 诊断：结合患者病史、临床表现、体征及辅助检查结果综合作出诊断。患者有剖宫产手术史，阴道彩超检查结果对早期正确诊断十分重要。Fodin超声诊断子宫切口瘢痕妊娠的标准为：

①子宫腔内无妊娠囊。

②子宫颈管内无妊娠囊。

③子宫前壁峡部有妊娠囊（有或无胚芽或胎心）。

④在膀胱与妊娠囊之间子宫肌层缺如或变薄。

⑤无盆腔积液及附件包块（除非CSP已经破裂）。

⑥ 彩色多普勒提示高速低阻血流（V＞20 cm/s，RI＜1）。

1.5 治疗

1.5.1 甲氨喋呤杀胚后B超监视下清宫：63例患者予MTX 1 mg/kg或50 mg/m2肌内注射，若在治疗第4～7天血β-hCG下降＜15%，再次重复剂量。每周复查1次B超及血β-HCG，MTX总量不超过200 mg。在检查到子宫病灶局部无血流或血流明显减少，血β-HCG＜1 000 IU/L时在B超引导下行清宫术。

1.5.2 双侧子宫动脉化疗栓塞术后B超监视下清宫：11例患者因彩超提示包块血运丰富，包块直径4.1～5.7 cm，血β-HCG＞ 2 000 mIU/ml，行双侧子宫动脉化疗栓塞加B超引导下清宫术。方法：在局部麻醉下经皮穿刺股动脉，置管经双侧髂内动脉到子宫动脉，作子宫动脉造影，证实造影导管位于子宫动脉内，经动脉导管缓慢灌注稀释的MTX（50 mg/m2）40～80 ml后，用明胶海绵条（1 mm×1 mm×10 mm）栓塞双侧子宫动脉，观察子宫动脉及其分支的血流，以子宫动脉主干及分支未见显影为操作成功。术后穿刺点加压包扎。48 h后于B超监视下清宫。2 结果 63例用甲氨喋呤治疗的患者，56例清宫顺利，术中术后出血少，刮出物送病检为退变坏死的绒毛组织。56例患者治疗后临床症状、体征消失；B超提示子宫下段切口处包块消失，无盆腔内出血；血β-HCG逐渐转阴。4例患者在MTX治疗过程中出现腹痛加重，血β-HCG 升高，腹腔内出血，阴道流血增多等症状，行开腹手术，予子宫切口妊娠病灶切除，保留子宫。2例患者在清宫术中大出血（出血量在1 000 ml以上），立即开腹切除子宫。 11例行双侧子宫动脉化疗栓塞术的患者，均栓塞成功，48 h 后复查B超提示妊娠囊无明显增大，胚胎血流信号明显减少，遂于B超监视下清宫，术中出血量为20～90 ml，平均48.3 ml。刮出物送病理检查报告为绒毛组织伴坏死。术后随访，患者β- HCG 均在术后2周内转阴。

3 讨论

3.1 病因：发生切口妊娠的确切病因和机制尚不完全清楚，可能由于子宫手术损伤了蜕膜基底层，形成微小裂开通道或楔形缺陷，当孕卵运行通过宫腔时未种植，继续向下到达剖宫产瘢痕处，通过子宫内膜和瘢痕部位的微管通道，滋养细胞直接侵入肌层，绒毛与肌层黏连、植入甚至穿透子宫肌壁[2]。以下原因可能造成子宫蜕膜基底层缺陷[3-5]：①剖宫产术中子宫切口缝合不当。缝线之间距离太宽，形成瘢痕部位的微小裂隙；术中缝合过密、缝线提拉过紧，组织隆起，子宫内膜息肉形成等造成肌层之间未能严格对齐，从而形成切口缺陷。②术后子宫下段切口愈合不良，切口瘢痕裂开，造成内膜覆盖切口部位不完全。③人工流产术后子宫内膜损伤，子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等。另外，有文献提出，该病的发生可能与受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床时间延迟，着床于子宫下段，或者与孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床有一定的关系[6]。

3.2 诊断及鉴别诊断：由于CSP随着妊娠的进展可能穿透子宫造成子宫破裂，或误诊为早孕行人工流产时易发生术中大出血，因此早期准确的诊断对预防此病不良后果的发生极为重要。CSP 诊断依据：①患者剖宫产史。②由于瘢痕局部血供有限，常导致早期胚囊发育障碍、死亡或流产，患者多以停经阴道出血就诊。本组74例患者中有62例（83.8%）表现为妊娠早期无痛性阴道流血，74例患者均有血HCG升高，但大多低于正常妊娠水平。 ③CSP患者阴道彩超特点：宫腔内未见孕囊；在子宫峡部瘢痕处可见孕囊或混合性回声包块，其团块内或周边血流丰富，妊娠物与膀胱间的肌层变薄；宫颈形态正常，且宫颈内口紧闭。文献报道，经阴道彩超检查对CSP诊断准确率高达89.5%[7]。虽然CSP 具有较特异的B超声像图特征，仍需与以下疾病鉴别：①宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，但宫体及峡部通常不大，孕囊或不均匀团块回声位于宫颈管内，子宫峡部血流信号不丰富。②难免流产、不完全流产：孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多见开放，周围无血流信号或仅见星点状血流。

3.3 治疗：近年来CSP多采用以下方法治疗：①MTX治疗后清宫：常用MTX 1 mg/kg或50 mg/m2肌内注射，1周后可重复给药，总量不超过200 mg。同时，可加服米非司酮，100 mg/d，总量不超过300 mg。每周复查，至B超提示子宫病灶局部无血流或血流明显减少，血β-HCG＜1 000 IU/L时可在B超引导下行清宫术。 ②MTX治疗加超声引导下孕囊穿刺抽吸术：B超引导下穿刺，用探头配备穿刺导向架，选用G16或G17号穿刺针。经阴道穹窿在子宫壁最薄处进针，直至孕囊内抽取囊内液体并注入MTX （根据 HCG结果酌情注入20～50 mg），拔出穿刺针，超声观察孕囊处有无出血。穿刺注药后，胚胎死亡、包块缩小、β-HCG下降，大多数患者不需清宫即能治愈。③双侧子宫动脉化疗栓塞术后清宫：行双侧子宫动脉灌注MTX后，以明胶海绵栓塞，术后24～48 h清宫。研究表明，MTX杀胚作用的药物效果在24 h内达高峰，3～4 d 作用较完全，介入栓塞后14～21 d明胶海绵颗粒开始吸收，栓塞的血管逐渐复通[8-9]。故栓塞后24～48 h刮宫是安全的。我院74例患者，63例MTX治疗后清宫，但4例保守治疗失败，在MTX治疗过程中因腹痛加重、血β-HCG升高、腹腔内出血、阴道流血增多等症状，行开腹子宫切口妊娠病灶切除子宫修补术；另有两例患者在清宫过程中大出血，行子宫切除。因此，CSP患者使用MTX治疗后清宫也应充分术前准备、合血后在手术室进行，并作好大出血抢救的准备。11例患者因彩超提示包块血运丰富、包块直径较大、血β－HCG值高，行双侧子宫动脉化疗栓塞术后清宫，全部治愈，无一例子宫切除。可见，对于高危CSP患者使用介入栓塞治疗，可有效避免患者因大出血而行子宫切除。

3.4 预防：由于近年来剖宫产率的升高，CSP 的发病率不断上升，临床工作者应重视该病的预防。①应严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。②施行剖宫产手术者应提高缝合技术，重视缝合技巧，术后严防切口感染的发生。③应加强产后避孕指导，降低非意愿妊娠率。综上所述，临床医生应提高对本病的认识，对有剖宫产史的早孕妇女应常规行彩超检查，了解妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，做到早诊断、早治疗。在治疗过程中，医生应根据患者病情及医院条件，选择适宜的治疗方法，施行个体化的治疗方案。

4 参考文献

[1] Seow KW,Lmang LW,Lin YLL,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.

[2] 高桂芹,林琬君.剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J].国际妇产科学杂志,2008,35(1):15.

[3] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398.

[4] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):339.

[5] 蒋桔莲,陈 健,罗玲斐.剖宫产后子宫切口妊娠的诊治体会[J].中国初级卫生保健,2010,24(6):49.

[6] 罗红艳.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床患者分析[J].现代妇产科进展,2006,15(2):151.

[7] 陈佩嘉.彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].实用医学影像杂志,2009,10(6):393.

[8] 任 彤,赵 峻,万希润,等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理[J].现代妇产科进展,2007,16(6):433.

[9] 孟 多.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例分析[J].吉林医学,2011, 32(34):7325.

[收稿日期：2013-10-23 编校：朱林]