促性腺激素释放激素激动剂联合腹腔镜手术治疗中、重度内异症的疗效观察

内异症是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位而引起的一种妇科常见病[l]。内异症多发生于育龄妇女,因此保守性手术已成为其最主要的治疗方法。但是单纯手术治疗或单纯药物治疗都有局限性,当粘连严重时单纯手术难以彻底清除病灶,术后复发率高;但单纯的药物治疗又受到患者个体差异以及病灶大小等的影响。因此,本研究探讨促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合腹腔镜保守性手术治疗68例内异症患者的临床疗效及安全性,现将结果报道如下。  资料与方法  一、资料来源与分组  回顾性分析2007年1月至2010年1月在武汉大学人民医院就诊的68例内异症患者。纳人标准:(I)主诉有继发性痛经、性交痛;(2)双合诊及三合诊检查子宫活动度差、子宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节;(3)B超声检查结果有卵巢内异症囊肿;(4)术后经病理科证实为盆腔内异症,且根据1985年美国生育协会修正内异症分期法(r-AFS)[2]Ⅲ 、Ⅳ期;(5)随访至术后12个月。排除标准:未合并子宫腺肌病患者,非妊娠期、哺乳期患者,无高血压、糖尿病及肿瘤病史,肝、肾功能均正常,术前3个月未服用激素类药物。所有患者术前均行宫颈薄层液基细胞学检查以排除宫颈病变。  GnRH-a组:共25例,术前3个月月经来潮的第2天在腹壁皮下注射GnRH-a[亮丙瑞林注射液,武田药品(中国)有限公司]3.75mg/次,每4周重复I次,共3个疗程。口服避孕药组:共23例,术前3个月月经来潮第2天开始每晚口服避孕药(去氧孕烯-炔雌醇片)口服l片,连续21d为1个疗程,共3个疗程。单纯手术组:共20例,单纯行内异症病灶剔除,未使用任何药物。术前各组患者年龄、r-AFS分期情况以及疼痛症状视觉模拟评分(VAS)[3]比较,差异均无统计学意义(P>0.O5)。  二、手术方法  所有患者在全身麻醉下行腹腔镜手术,术中全面探查盆腹腔情况,根据r-AFS评分标准在腹腔镜下进行分期,然后行盆腔粘连松解,尽量恢复盆腔解剖结构。剔除卵巢内异症囊肿时尽量多地保留正常的卵巢组织,并用3-0可吸收线缝合卵巢以恢复正常形态;对于盆壁、腹膜、骶韧带、子宫表面的微小紫蓝色病灶使用双极电凝直接烧灼。所有患者术中均保留子宫和双侧卵巢。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔后涂抹医用几丁糖防止盆腔粘连。术后应用抗生素2~3d预防感染。  三、评价指标  评价3组患者手术时间、术中出血量、术后恢复情况(包括下床活动时间、术后肛门排气时间及住院天数)、复发以及不良反应情况。采用VAS评价患者术后痛经改善情况,并定期行阴道彩超检查。随访过程中,术后3个月痛经复发并加重,且彩超检查发现新的内异症病灶视为复发。四、统计学方法采用叩SPSS13.,0软件进行统计学分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用J检验,计数资料采用x检验。  结 果  一、3组患者术中、术后一般情况比较  3组患者手术过程顺利,术后均恢复良好,无严重术后并发症。3组患者手术平均住院天数比较,差异无统计学意义(P>0.05);GnRH-a组手术时间短,术中出血少,下床活动早,肛门排气早,与其他两组分别比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。  二、3组患者临床疗效比较  手术后1~3个月,3组患者痛经较术前均减轻。随访至术后12个月,GnRH-a组、口服避孕药组以及单纯手术组VAs分别由术前3.8分(1.9~6.8分)、2.7分(1,3~5.5分)、1.9分(1.0~4.9分)下降至1.9分(1.1~2.8分)、18分(1.2~3.2分)、1.6分(1.0~3.6分)GnRH-a组下降最明显,与其他两组分别比较,差异均有统计学意义(P<0.05);GnRH-a组、口服避孕药组、单纯手术组术后12个月复发率分别为12%(3/25)、22%(5/23)、25%(5/25),GnRH-a组与其他两组分别比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。  三、3组患者术前服药期间的不良反应比较  GnRH-a组患者中有7例、口服避孕药组有3例患者出现不同程度的潮热、突破性出血、阴道干涩、失眠、乏力等低雌激素症状,均可忍受,停药后症状消失。3组患者每个月随访时检查肝、肾功能均正常。术后3个月内GnRH~a组、口服避孕药组分别有20例、19例患者恢复月经,4个月内3组患者月经均恢复正常。  讨 论  GnRH-a是近年来用于治疗内异症的一种有效药物,其作用与体内促性腺激素释放激素(GnRH)相同,能促进垂体LH和FSH的释放,抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢激素水平明显下降,一般用药后第2个月开始出现暂时性闭经,从而使肉眼看不到的病灶坏死并吸收,使病灶萎缩,达到缩小病灶、防止和延缓复发的目的[4]。GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物[5],可防止异位内膜病灶继续发展,并且在停药后卵巢即可恢复排卵,给患者创造生育机会[6]。本研究在患者术前使用GnRH-a后联合腹腔镜保守性手术治疗内异症的结果显示,术前使用GnRH-a与术前使用去氧孕烯-炔雌醇片和单纯手术患者比较,术前使用GnRH-a的患者手术时间短,术中出血少,下床活动早,肛门排气早,临床效果明显优于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),提示,术前使用GnRH-a联合腹腔镜手术治疗内异症可达到理想效果。经GnRH-药物控制后,患者术后VAS和复发率也明显低于其他两组。使用GnRH-a后,内异症病灶缩小、萎缩,减轻了盆腔的粘连,而粘连比较容易分离,可能是由于GnRH-a可减少内膜异位灶周围的炎症反应,并可减少血管形成,能缩小内异症囊肿并使囊壁变薄,从而有利于腹腔镜下操作。所有患者用药后低雌激素症状如潮热、突破性出血、阴道干涩、失眠、乏力等症状轻,停药后症状消失,并且无肝肾功能损害,术后4个月月经复潮,表明用药安全。  总之,对于内异症患者采用GnRH-a药物联合手术治疗,可缩短手术时间,减少术中出血,术后恢复快,痛经减轻,术后复发率降低,其近期疗效明显。但本研究随访时间较短,其远期疗效及对不孕症患者妊娠的影响仍有待进一步观察。  参 考 文 献[1] 乐杰妇产科学北京:人民卫生出版社,⒛ 08:327.[2] American Society for Reproductive Medicine.Revised American Society for reproductive medicine classification of endometriosis:1996.Fertil Steril,1997,67:617-821.[3] Ferrero S,Camerini G,Seracchioli R,et al. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms caused by endomertriosis.Hum Reprod,2009,24:3033-3034.[4] 余志惠,黄晓东,陈红,等GnRH~a联合腹腔镜保守性手术在中重度子宫内膜异位症诊治中的应用 药物与临床,22009,6:66-67.[5]Kitawaki J,Kusuki I,Yamanaka K,et al. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,157:212-216.[6] Rickes D,Nickel I,Kropf S,et al. Increased pregnancy retes after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-eleasing hormone analogs in patients with endometriosis. Fertil Steril,2002,78:757-762.[7] Donnez J,Nisolle M,Cillerot S,et al. Ovarian endometrial cyst:the role of gonadotrop-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril,1994,62:63-66.(收稿日期:2012-07-07)(本文编辑:潘砀)