热球系统、热水循环系统内膜去除术与经宫颈子宫内膜电切术治疗功能性子宫出血的比较

　　作者：邱湘伊,李晶华,郑杰,朴贞华,王秀芬　　作者单位：1青岛经济技术开发区第一人民医院，山东 青岛 青岛崂山妇幼保健院;3.首都医科大学附属北京复兴医院

　　【摘要】目的：比较热球系统、热水循环系统内膜去除术与经宫颈子宫内膜电切术治疗功能性子宫出血的疗效。方法：功能性子宫出血患者60例，3种术式各20例，术后随访12个月。比较3种术式的有效率、手术时间、并发症发生率和术后恢复情况等。结果：3种术式疗效两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术有效率分别为90%、87%、85%。热球系统和热水循环系统的手术时间及术中出血量明显少于宫腔镜子宫内膜电切术(P<0.05)，热球系统与热水循环系统比较无明显差异。热球系统及热水循环系统均无并发症发生，术后患者康复快，经宫颈子宫内膜切除术1例发生并发症，1例失败。3种术式术后阴道排液时间无显著性差异。结论：热球系统治疗功能性子宫出血安全、有效，操作简单，患者痛苦轻，康复快，值得推广。

　　【关键词】 功能性子宫出血;热球系统;热水循环系统;宫腔镜检查;子宫内膜切除术

　　Thermal uterine balloon system hydrothermoablation and hysteroscopic endometriectomy for treatment of dysfunctional uterine hemorrhage QIU Xiangyi1,LI Jinghua2,ZHENG Jie3,et al.1.Dept.of Obstetrics and Gynecology ,the First People's Hospital of Qingdao Economic and Technological Development Area,Qingdao 266555,China;2.Laoshan Maternity and Children Health Hospital;3.Fuxing Hospital of Capital Medical University

　　【Abstract】 Objective:To compare the curative effect of a thermal uterine balloon system(UBT) with hydrothermoablation(HTA),transcervical endometriectomy(TCE) for treatment of dysfunctional uterine hemorrhage(DUH).Methods:Sixty cases with dysfunctional uterine hemorrhage were divided into three groups averagely and were treated by one experienced gynaecological surgeon .One group was given uterine balloon therapy and the others two groups received hydro thermoablation and hysteroscopic endometrectomy respectively.Sixty cases were followed up postoperatively for 12 months.The clinical symptom,operative time,postoperative recovery time and operative complications were compared.Results:There was no significant difference in curative effect of the three groups,but the uterine balloon and hydrothermoablation therapy required shorter operative time,had no therapy appears to be as efficacious as endometrectomy.The two formers were much easier to perform, making the technique readily reproducible,especially by those with limited expertise in hysteroscopic surgery,and thus more widely applicable and safer and recovered more quickly.Conclusions:Uterine balloon therapy endometrectomy is safety and efficacy for patients with dysfunctional uterine hemorrhage.

　　【Key words】 Uterine hemorrhage;Thermal uterine balloon system;Hydrothermoablation;Hysteroscopy;Endometrectomy

　　月经过多已影响到20%以上绝经前期妇女的健康，是引起女性缺铁性贫血的主要原因，传统的药物治疗方法往往患者耐受性差或治疗效果尤其是远期效果不佳。许多患者子宫结构正常但因功血久治不愈而行子宫切除术。20世纪80年代，宫腔镜子宫内膜去除术的推广成为可以替代子宫切除的微创术式。近10年来，出现了第二代非宫腔镜子宫内膜去除装置，通过热球或电外科、微波及其他能源与子宫内膜直接接触治疗。本实验应用热球系统、热水循环系统及宫腔镜子宫内膜切除术3种方法治疗功能失调性子宫出血，并对其疗效进行了评价，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我院及首都医科大学附属北京复兴医院门诊诊治功能性子宫出血患者60例，随机分为3组，分别接受热球系统(uterine balloon thermoAblation,UBT)和热水循环内膜去除术(hydro thermoablation,HTA)及经宫颈子宫内膜切除术(transcervical endometr ectomy，TCE)，每组20例，术后随访12个月。3组病例临床资料比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。 表1 3组病例术前资料比较

　　1.2 检查及手术器械 (1)热球系统采用的是新型Thermablate子宫内膜治疗仪，简称TB型子宫内膜治疗仪，它用热能治疗子宫内膜，以热控制器为热源，对药腔中的药液加热，通过微型气泵的正压和负压，使药液在药液腔和一次性药筒上的球囊之间做周期性循环，球囊与子宫内膜在每个周期的接触时间不超过5s，整个治疗过程用时128s，分为14个周期，全部过程在单片微机控制下自动完成，在此时间内可获得4～5mm的治疗深度;(2)热水循环系统内膜去除术的原理是将加热到90℃的0.9%生理盐水经宫腔镜灌入宫腔，以破坏子宫内膜;子宫内膜热损伤深度4～5mm，不损伤基底层，术时宫颈温度42°;一方面，正常输卵管舒张压不小于70mm Hg，当子宫腔内压力为45～55mm Hg时，液体无法流入输卵管内;另一方面，热水刺激使子宫角收缩，使输卵管口闭锁，热水不会流入腹腔，损伤腹膜及腹腔脏器;(3)经宫颈子宫内膜切除术采用外径6.5mm带2mm操作孔的宫腔治疗镜和软活检钳，外径8mm的宫腔电切镜及配套设备等。

　　1.3 手术方法 术前1～5d常规宫腔镜检查，活检排除子宫内膜恶性病变，同时全面刮宫以替代口服药物薄化子宫内膜，如镜检发现息肉，行息肉摘除术。术前3h，部分患者直肠予以米索前列醇400μg使宫颈松弛。(1)热球治疗:患者静脉麻醉取膀胱截石位,先检查阴道，了解子宫大小和位置，探宫深，然后扩宫至5.5号，扩宫时测量宫颈管长度，操作前预热TB仪，达到173℃，当仪器红灯灭绿灯亮时，手持治疗仪缓慢将球囊送入子宫内，按下治疗开关即开始自动治疗，同时显示屏会显示治疗过程;(2)热水循环系统手术时先将宫腔镜经宫颈置入宫腔内，将循环装置连接于宫腔镜入/出水孔上，以生理盐水作为循环介质灌注宫腔并冲洗宫腔内的血块、粘液和内膜碎片，观察宫腔的形态结构与病理改变，诊断明确后，关闭宫腔镜出水孔，启动加热系统使宫腔内水温迅速上升至90℃，持续约10min，待子宫内膜达到预期破坏效应后，系统会自动停止加热并使宫腔内水温快速冷却至接近室温，然后经宫腔镜出水孔排出宫腔;实施HTA 时，宫腔压力设置在50～55mm Hg，低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致高温盐水进入腹腔，损伤盆腔脏器;同时，子宫颈扩张不宜过松，一般扩张到8mm，以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜;(3)宫腔镜子宫内膜电切术：采用连续骶骨麻醉，手术全过程在B超监视下进行，灌流液为4%甘露醇，膨宫机设定压力为90mm Hg，患者取截石位，扩宫至8.5号，放入外径8mm电切镜，自宫底开始由上向下切割，切割深度为内膜下2～3mm的肌层，全部子宫内膜切除术终止在宫颈内口稍下方，部分切除终止于宫颈内口上方约1cm处，以期保留少量月经。

　　1.4 术后处理 宫腔镜子宫内膜电切术后住院2～4d，口服或静滴抗生素预防感染。热球治疗和热水循环治疗在门诊进行，术后休息6h后，可离院，口服抗生素预防感染。

　　1.5 随访 常规术后第1、3、6、12个月门诊各随访1次。疗效判断标准[1]为治疗后月经变化：(1)月经改善：闭经、月经少量或正常;(2)月经无改善：同术前或加重。月经少量：经血量最多的一天更换卫生巾<3张;月经量正常：经量改善且不影响正常生活和工作，但较月经少量多。术后无月经或月经减少、规律，无腹痛及其他不适，贫血改善，为疗效满意;月经量无改善，贫血未恢复，需其他治疗，为疗效不满意。

　　1.6 统计学处理 应用SPSS 10.0软件进行数据统计处理。计量数据以(±s)表示，组间比较用方差分析(ANOVA)，两两比较采用q检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 3组患者术中、术后相关指标比较见表2。3种方法中，UBT组、HTA组失血量及手术时间均少于TCE组，有显著性差异(P<0.05)，而UBT组与HTA组比较无显著性差异(P>0.05)。术后恢复时间，UBT组短于其他两组，差异有显著性(P<0.05);HTA组与TCE组无显著性差异(P>0.05);3组术后阴道排液天数无显著性差异(P>0.05)。疗效比较见表3。

　　2.2 并发症 热球治疗及热水循环系统内膜去除术无并发症发生。宫腔镜子宫内膜电切术1例发生水中毒，血钠值1.7mmol/L，经静推速尿，静滴高渗氯化钠后缓解。1例手术失败。3种手术术后均出现下腹痛、恶心、呕吐等不适，系麻醉或宫腔操作引起，口服布洛芬等对症治疗后缓解。 表2 3组患者术中、术后相关指标比较 表3 3组患者术后12个月疗效比较

　　3 讨 论

　　子宫热球治疗系统将月经过多减少到正常量、少量或停经的成功率为87%，并发症发生率极低。25%的患者治疗后停经或月经微量，33%少量，28%正常量，只有13%仍为多量。总的轻度并发症发生率为2.6%，包括子宫积血、术后发热、膀胱炎及治疗后因痉挛等引起腹痛，但能用正常量止痛药物控制。Dusan等[2]报道70例患者行UBT术，随访3年，25.7%闭经，45.7%月经过少，21.4%月经正常。

　　与药物疗法及手术疗法比较，热球治疗不需麻醉，避免了因此产生的危险，而且设备本身设有安全系统，患者受伤害的可能性极小。本研究表明，热球满意率90%，与Loffer[3]报道一致。国外报道[4]，热球治疗有效率为75%～100%，多为90%，与本研究略有差异，可能本研究中病例较少且均为功能性子宫出血，病情相对简单。Romer等[5]用HTA治疗复发性月经过多患者18例，随访12个月，术后闭经率50%，手术成功率94%;术中腹腔镜监视亦未发现输卵管伞端有液体漏出。另有报道[6]，HTA治疗月经过多患者60例，随访12个月，术后闭经率45%，月经过少率38%，手术成功率95%。

　　热球治疗的适应证:早期适应证多为无器质性病变且适于行内膜剥离或子宫切除的患者。目前适应证有所扩大，Soysal等[7]报告，即使是子宫肌瘤导致的月经过多，热球治疗也能使症状得到改善。热球治疗尤其适用于因各种高危因素(如内科合并症)无法行宫腔镜或子宫切除的月经过多患者，如血液系统病变、心血管疾病、肥胖症、带起搏器、宫颈狭窄、肠粘连、心肺肝肾功能不全等患者[8]。TB型子宫内膜治疗仪治疗月经过多文献报道的有效率分别为87%、83%，无月经率为35%、20.6%[9，10]。与传统内膜切除术相近。本研究证实，子宫热球治疗系统对功能性子宫出血引起的月经过多有良好的疗效，具有安全性高，操作简便，时间短，患者康复快，治疗费用低，并发症发生率低等优点，值得推广使用。

　　【参考文献】

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