50例60岁急性心肌梗塞患者临床分析

　　作者：尹海平　　作者单位：云南省昆明医学院附属昆华医院内干科，云南 昆明

　　【摘要】目的：探讨60岁以上的老年患者急性心肌梗塞的病因、临床特点和治疗等问题。方法：对2008、5～2009、5期间在本院就诊的50例急性心肌梗塞患者的临床资料进行回顾性调查和分析。结果：急性心肌梗塞患者多有前期征兆，如特南通、胃肠反应、心律失常等。血浆纤维蛋白、BMI结果异常、高血压病史及冠心病家族史等为高危致病因素，调查结果提示差异具有统计学意义。分析结果显示，溶栓开始时间越早，治疗效果越好。结论：及时发现、及早治疗是提高老年患者急性心肌梗塞治疗效果的关键。

　　【关键词】 急性心肌梗塞,临床,分析

　　急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死。是因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。常表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、循环功能障碍、心率失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变，急性心肌梗塞是心肌梗塞中病变发展较快的一种，且老年患者的发病率较高。为探究老年心肌梗塞患者的临床特点及诊治方法。本院对2008、5～2009、5期间在本院就诊的50例急性心肌梗塞患者的临床资料进行回顾性调查和分析，现报告如下：

　　1.资料与方法

　　1.1 临床资料：2008、5～2009、5期间在本院就诊的50例60岁以上的急性心肌梗塞患者，其中男32例，女28例，年龄60～82岁，平均年龄71±10.5岁。50例老年患者中，有吸烟史者27例(33.3%),有糖尿病病史者6例(27.3%),有高血压病史者15例(57.6%)，有高血脂者12例(24%)。根据1979年中华心血管学会冠心病诊断标准，均为确诊病例。其中非Q波型梗塞9例(18%),下壁AMI 10例(20%),前壁AMI 12例(24%),前间壁AMI 6例(12%),高侧壁AMI 7例(14%),右室AMI 6例(12%)。多部位梗塞(两壁或两壁以上)14例(28%)。

　　1.2 方法：对50例患者的临床资料进行回顾性调查分析。

　　2.结果

　　2.1 老年患者急性心肌梗塞的临床特点。

　　2.1.1 患者发病前均有先兆症状：患者发病前2w均不同程度的表现出以下六种临床症状。

　　疼痛：典型性胸痛者35例(70%)，部位为胸骨后直到咽部或在心前区并向左肩、臂放射，其次为上腹部、剑突处疼痛;同时伴有胸骨下段后部憋闷、上肢麻木等。患者中有13例(26%)疼痛部位不典型，表现为右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛;另有2例(4%)无疼痛症状，但表现为其他如休克、心律失常等典型性症状。50例患者中初发心绞痛者18例，原发心绞痛者32例。

　　心律失常：多伴心绞痛出现，本组患者中，有38例(76%)患者发病前1～2w内出现过心律失常症状。且以24h内最多见，同时伴有乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常22例(44%)，多为室性过早搏动(5次/min以上)，其次为房室传导阻滞8例(16%)和束支传导阻滞6例(12%)，严重者可为完全性房室传导阻滞2例(4%)。

　　休克或低血压：处于疼痛期的患者多伴有低血压25例(50%)，收缩压仍低于80mmHg的患者同时出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝。休克患者8例(16%)多在起病后数h至1w内发生，常持续数h至数d，且多反复发生。

　　心力衰竭：本组发生心力衰竭患者16例(32%)，主要为急性左心衰竭。多出现在发病最初数d或在疼痛、休克缓解阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。患者多表现为胸部憋闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀等，其中2例严重者出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭症状。

　　胃肠道反应：50例患者中有44(88%)例发生过不同程度的恶心、呕吐、呃逆、上腹胀痛、肠胀气的症状。

　　2.1.2 并发症多，梗塞范围广泛：本调查结果显示,多部位梗塞占28%，并发心衰32%，低血压50%，心律失常76%，这与老年患者多为多支冠状动脉病变,一旦发病较为严重。同时,心血管系统产生一系列组织与功能的改变有关。高龄病人,动脉粥样硬化严重;心肌缺血广泛,纤维化严重,心肌收缩功能降低,心室顺应性差,心脏贮备功能差。心电活动不稳定,若AMI发生范围较大时,易出现泵衰竭与严重心律失常。因此对老年AMI病人应做12导联心电图并动态观察。针对下壁梗塞易并发右心室及正后壁梗塞的特点,还应作V3R,V4R,V5R,V7V8V9导联以做到诊断明确全面。治疗过程中,防治泵衰竭与恶性心律失常是提高AMI治疗成功率的关键。

　　2.1.3 治疗难度大,死亡率高：60岁以上老年患者的病变范围广泛，合症较多，病情复杂，全身动脉粥样硬化严重,且老年患者器官衰竭严重，免疫力低下，给治疗造成很大难度，死亡率高,本组50例患者中，治疗无效死亡患者4例(8%)。

　　2.2 病因分析：本组调查对60岁以上老年急性心肌梗塞的患者的高血压、糖尿病、高血脂等既往病史、冠心病、脑卒中、高血压等家族史、血脂、血常规、肝肾功能等生化检查等实验室检查、心电图检查结果及生活和饮食习惯都进行了分析。结果如(表1)所示。

　　根据下表中Logistic向前法逐步回归分析，结果提示血浆纤维蛋白、BMI、高血压病史及冠心病家族史差异具有统计学意义(P<0.01)，是60岁以上老年患者急性心肌梗塞的主要危险致病因素。表1 心肌梗塞高危因素Logistic回归分析结果

　　2.3 治疗方法及疗效。

　　2.3.1 治疗方法：本组患者入院后常规检查血常规、血小板、血型，并作V3R,V4R,V5R,V7V8V9岛联检查心电图改变。确诊后予以卧床休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油及β受体阻滞剂。肌肉注射利多卡因预防心律失常。确定所有患者无溶栓禁忌症后进行对症治疗。

　　2.3.2 急性期治疗方法：疼痛严重患者肌注杆冷丁50-100mg，或吗啡5-10mg，胃肠反应较重患者可同时给予阿托品0.5mg肌注。溶栓治疗方法可采用尿素酶100～150万U30min内静点，脐周皮下注射5000U/d低分子肝素钙，次/d，持续1w。氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，次/d，7-14d为一疗程。复方丹参注射液20ml/d静脉滴注2次/d,连用2w。

　　2.3.3 恢复期治疗：口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg/次，3次/d，进行抗血小板聚集，预防再梗塞的预防治疗。也可口服抵克力得250mg/次，1-2次/d以有效减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子，预防心肌梗塞后复发。

　　急性心肌梗塞虽多有前期症状，但因60岁以上患者常合并有其他基础性疾病，因此多因症状没有引起重视或误诊而治疗不及时。本组调查对不同时间进行溶栓治疗的方法及疗效进行了对比分析。疗效评定标准以治疗开始2～3h内岛联ST段迅速回降≥50%，胸痛基本消失，房室或束支阻滞改善或消失，血清CK-MB酶峰前移时间在14～16h以内为治疗有效。

　　3.讨论

　　急性心肌梗塞的主要病因是冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄和心肌缺血性坏死。虽然急性心肌梗塞患者多有前期征兆，但老年患者常有多种基础性疾病，征兆易被忽视，且症状不典型者常发生误诊情况。因此60岁以上老年患者应注意自身的异常情况，如有胸闷、气短、血压下降、休克、四肢冰冷、出汗等不适需及时就诊。对出现上述症状的老年患者应注意病史询问，给予动态心电图和心肌酶检测，进行及时的鉴别诊断和治疗。本组调查结果表明，60岁以上老年急性心肌梗塞患者的临床特点主要表现为：发病突然，梗塞范围广泛，心律失常、低血压、心律衰竭等并发症严重;且因老年患者基础性疾病较多，肌体自我修复能力差、各器官功能减退。因此治疗困难，死亡率较高。本组调查对溶栓开始时间与溶栓效果和血管再通率也进行了分析。结果提示治疗越及时，溶栓开始时间越早，治疗效果越好。因此，发现症状并及时就诊是取得较好预后效果的关键所在。

　　【参考文献】

　　[1] 杜红,周荷英.老年急性心肌梗死的护理58例[J].中国实用护理杂志,2006,(15).

　　[2] 施凯奕,张循,袁晓明,王华,张成伟.急性心肌梗塞患者血糖、肾功及血尿酸变化的临床意义[J].西部医学,2009,(02).