终末期糖尿病肾病患者的血液透析治疗

　　作者：黄坚,申屠磊华,杜春玲　　作者单位：321000 浙江省金华市中心医院

　　【关键词】 糖尿病

　　糖尿病已经成为仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病危害人类健康的第三大类疾病。近年来,终末期肾病患者中糖尿病肾病的比例在逐年增加,新开始血液透析治疗的患者当中有 30%是糖尿病肾病患者[1]。终末期糖尿病肾病患者绝大多数需要接受长期维持性透析治疗,但因糖尿病肾病的特殊性,这类患者的生活质量、生存率均不及其他的血液透析患者。本文旨在探讨如何提高糖尿病肾病患者的透析水平，以进一步改善其生活质量和提高生存率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000年1月至2007年6月在本院进行血液透析患者37例,其中 男20例,女17例,年龄36～79岁(平均61.3岁)，均符合糖尿病肾病诊断标准[2]。另取同期在本院进行血液透析的非糖尿病肾病患者48例作为对照组,其中男31例,女17例, 年龄30～72岁(平均59.2岁)。

　　1.2 方法

　　两组患者均采用Gambro AK-95和Fresenius4008B透析机，每周透析2～3次,每次5h。根据每个患者情况给予降压、补充促红细胞生成素、叶酸、维生素、活性维生素D3等, 糖尿病肾病患者并予以皮下注射胰岛素控制血糖。 比较两组患者首次透析前的肌酐、尿素氮和观察透析后2年的的血白蛋白变化、透析期间发生的并发症(心功能不全、透析低血压、高血压、脑血管意外、感染)、存活情况、死亡原因。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料用(x±s)表示,配对资料用t检验及χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组存活率比较

　　糖尿病肾病组1年存活32例(86.49%)，3年存活19例(51.35%)，5年存活5例(13.51%);非糖尿病肾病组1年存活45例(93.75%)，3年存活38例(79.17%)，5年存活23例(47.92%)。3年和5年的存活率糖尿病肾病组明显低于非糖尿病肾病组(p<0.01)。糖尿病肾病组患者的主要死因是心血管并发症(3年内死亡8例，占同期死亡数的44.44%)和感染(3年内死亡3例，占同期死亡数的的16.67%),主要为透析通路感染和肺部感染，其他死因为脑血管意外、多脏器功能衰竭、电解质紊乱、低血糖。

　　2.2 透析期内两组并发症比较

　　见表1。糖尿病肾病组心功能不全、透析低血压、感染发生率等均明显高于非糖尿病肾病组。表1 两组并发症发生率及血白蛋白比较(略)注：与非糖尿病肾病组比较，p<0.01

　　2.3 肌酐、尿素氮与糖尿病肾病患者存活期关系

　　糖尿病肾病组存活2年与2年内死亡患者首次接受透析前肌酐、尿素氮比较，存活组首次透析前肌酐(584.3±81.9)μmol/ L、尿素氮(23.48±6.89)mmol/ L, 死亡组患者首次透析前肌酐(921.6±230.1)μmol/L、尿素氮(38.13±12.43)mmol/L，死亡组均明显高于存活组(p<0.01)。

　　2.4 透析2年后两组血白蛋白比较

　　糖尿病肾病组血白蛋白(26.20±0.19)g/L，非糖尿病肾病组血白蛋白(33.10±0.19)g/L，前者明显低于后者(p<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 透析时机

　　糖尿病是一种慢性进行性疾病,随着疾病的进展，心、脑、肾和眼底血管均同时受损。故糖尿病患者一旦出现肾功能不全，常进展迅速，即使其肾功能损害不严重，也可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留，这与患者存在的其他糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变、低蛋白血症、营养不良等有关。另外，糖尿病肾病患者由于机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，影响氮质代谢与肌酐的生成，因此所测的血肌酐值常低于实际所代表的肾功能[3]。本资料存活2年以上患者首次透析前肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。作者认为，当 CCr降至25ml/min就可行内瘘手术准备透析，当 CCr降至20ml/min就可开始透析。适当的提早透析，将有助于提高糖尿病肾病患者的生存率和生活质量。

　　3.2 并发症的防治

　　糖尿病肾病患者，除一般尿毒症的并发症外，还有更多的并发症，这是影响其生存率和生活质量的主要因素。本资料糖尿病肾病组患者的心功能不全、透析低血压、感染发生率均高于非糖尿病肾病组，糖尿病肾病组44.44%的患者在3年内死于心血管并发症，与文献一致[4]。因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。(1)适当提早透析。本资料中5例患者出现了心功能不全才开始透析，其生存时间较短，均死于顽固性心衰。(2)加强宣教，严格控制透析间期体重。体重增加量过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素[5]，是引起心衰及透析低血压的首要原因,要求患者透析间期体重增加不应超过干体重的3%～5%，以防止心功能不全和透析中低血压的发生。(3)充分透析。糖尿病肾病患者对透析不充分的敏感性更高，因此应尽量保证这些患者的透析时间，降低心血管并发症。(4)合理使用降压药，保持血压稳定。对于易发生透析中低血压的患者透析前可减药或停服一次。感染是糖尿病透析患者的另一重要并发症，主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作，对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管，如无效则拨管。防治肺部感染的关键是明确病原菌，有针对性治疗。

　　3.3 胰岛素的合理应用

　　影响糖尿病透析患者血糖的因素较多。终末期肾病患者(不论有无糖尿病)对胰岛素的敏感性都降低,要维持正常血糖水平需要增加胰岛素用量,另外，部分患者通过透析后尿毒症症状改善，食欲好转，随着食量的增加，也要增加胰岛素用量。但是，由于目前多数透析单位使用无糖透析液,4h的治疗会丢失约25～30g糖，而且充分透析可使胰岛素受体的敏感性增加，因而又要求减少胰岛素用量，故糖尿病透析患者血糖调节相对较困难,没有一个具体的公式可遵循。作者认为，首先要加强血糖检测，根据具体情况个体化使用胰岛素，特别要警惕低血糖的发生。本资料有5例曾在透析中发生低血糖。对这类患者透析前胰岛素应减量或停用一次。

　　3.4 改善营养状况

　　本资料糖尿病肾病组患者血白蛋白明显低于非糖尿病肾病组患者。其实很多糖尿病患者由于胃轻瘫及为控制血糖而过分限制了糖和蛋白质的摄入，在进入透析以前就已经存在营养不良，进入透析后，又由于每次透析丢失蛋白质，使原有的营养不良很难纠正。低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素[6],因此对这些患者应加强热量和蛋白质的补充,胃瘫患者给予胃动力药促进胃排空及胃肠蠕动，对严重营养不良者可给于胃肠道外营养。

　　【参考文献】

　　1 Tzamaloukas AH. Diabetes. In: Daugirdas JT, Ing TS.Handbook of dialysis. 2nd ed. Boston: Little Brown and Company,1994.422.

　　2 赖凌云，林善锬.糖尿病肾病的诊断.中华全科医师杂志,2004 ,3(1):10～11.

　　3 汪关煜. 如何选择终末期糖尿病肾病的替代治疗. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2003,12(4):346～347.

　　4 沈清,甘华,杜晓刚,等. 影响糖尿病终末期肾病血液透析患者长期生存率的危险因素分析. 重庆医学, 2006,35(2):140～141.

　　5 Kimmel PL, Varela MP, Peterson RA, et al. Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients: effects of duration of ES-RD and diabetes mellitus. Kidney Int, 2000, 57(3): 1141.

　　6 Biesenbach G, Debska-Slizien A, Zazgornik J. Nutritional status intype 2 diabetic patients requiring haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14(3): 655.