产科弥散性血管内凝血18例诊治分析

　　 作者：王咸菊　　作者单位：海南省屯昌县人民医院妇产科，海南 屯昌　571600

　　【摘要】目的：探讨产科弥散性血管内凝血(DIC)的病因、诊治及预防措施。方法：回顾性分析我院1998年1月～2010年8月发生的18例产科DIC患者的临床资料。结果：诱发产科DIC的病因主要有：羊水栓塞、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫和先兆子痫、妊娠合并重症肝炎、产后出血、子宫破裂、产科重症感染、过期流产、死胎。18例患者中，抢救成功15例，成功率83.3%。剖宫产9例，子宫切除4例。结论：早期诊断，快速去除病因，及时终止妊娠或切除子宫，大量补充凝血因子，合理使用小剂量肝素是抢救产科DIC成功的关键，可降低死亡率。

　　【关键词】 弥散性血管内凝血;妊娠并发症

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the etiology， diagnosis and treatment for intravascular coagulation (DIC) in Obstetrics Deaprtment. Methods： Clinical data of 18 cases with DIC in Obstetrics Deaprtment admitted from Jan 1998 to Aug 2010 were analyzed retrospectively. Results： Main etiology of DIC in in Obstetrics Deaprtment included amniotic fluid embolism， placental abruption， HELLP syndrome， eclampsia， preeclampsia， pregnancy complicated by serious hepatitis， postpartum hemorrhage， metrorrhexis， severe infection， missed abortion and fetal death. A total of 15 cases were rescued (88.8%)， 9 cases had cesearean section and 4 cases had hysterectomia. Conclusions： Early diagnosis， rapid removal of etiology， termination of pregnancy or hysterectomy in time， supplement of blood coagulation factor， and reasonable usage of low-dose heparin are important in resuing DIC and can lower the mortality.

　　[KEY WORDS] DIC; Pregnancy complication

　　出于机体的自然保护功能，妊娠和分娩期孕妇血液处于生理性高凝状态，这一生理变化为产后快速、有效止血提供了物质基础，但也易导致产科弥散性血管内凝血(DIC)的发生。产科DIC早期病情隐匿，一旦发生则进展迅速、病情凶险，母婴病死率极高[1]。早期诊断，及时处理，正确把握时机手术是抢救产科DIC的关键。本文对我院1998年1月～2010年8月收治的18例产科DIC患者的临床资料作回顾性分析，以期寻找诱发因素、诊断、治疗及预防方法，为进一步降低产科DIC 的发生，减少孕产妇的死亡提供证据。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　患者年龄22～42岁，平均29.76 岁，孕周15～41周，其中〈28周1例，28～37周2例，〉37周15例;初产妇10例，经产妇8例;发生于产前3例，产时2例，产后13例;死亡3例，剖宫产9例，阴道分娩8例，过期流产清宫术1例。

　　1.2　诊断标准

　　所有病例均符合1999年10月第七届全国血栓与止血学术会议制定的实验室检查DIC诊断标准[2]，符合下列标准中3项以上异常列为DIC病例：①血小板〈100×109/L或呈进行性下降;②纤维蛋白原〈1.5 g/L或呈进行性下降，或〉4.0 g/L;③3P试验阳性或纤维蛋白原降解产物〉20 mg/L;④凝血酶原时间缩短或延长3 s以上，或呈动态变化，或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10 s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减低。

　　1.3　诱发因素

　　羊水栓塞1例，先兆子痫和子痫5例，HELLP综合征2例，妊娠合并重症肝病1例，胎盘早剥4例，产后出血5例(其中1例为植人性胎盘，1例为中央性前置胎盘，2例为产后宫缩乏力，1例为软产道裂伤)，子宫破裂1例，宫内死胎2例，过期流产1例。

　　1.4　临床表现

　　18例DIC患者中有12例表现为急性DIC，在24 h内发病，另有6例在24 h后发病。除原发性疾病具有的症状外，全部表现为不同程度及部位的出血、休克及栓塞。18例患者均有阴道大出血，出血量最多达5 500 mL，最少达600 mL，平均出血量为3 140 mL。其中休克16例，多部位出血12例(血尿9例、伤口及针眼渗血8例、消化道出血2例，牙龈出血2例，鼻衄4例)，静脉通道频频栓塞3例，4例并发多器官功能损害。48例患者均有继发性贫血，其中重度贫血12例，中度5例，轻度1例。

　　1.5　实验室检查

　　血小板计数〈100×109/L或进行性下降18例，纤维蛋白原小于1.5 g/L者18例，凝血酶原时间比正常延长〉3 s者18例，激活的部分凝血活酶时间延长10 s以上者18例，3P试验阳性18例。

　　1.6　治疗方法

　　抗休克的同时积极针对发病诱因治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源。及时清理宫腔内容物，对阴道分娩条件不成熟，不能迅速终止妊娠者，行剖宫产;对于宫缩乏力出血不止者，果断切除子宫。另一方面，适时适量应用肝素、补充凝血因子及抗纤溶药物，预防感染，积极处理心、肾等重要脏器的衰竭，加强支持对症治疗及局部止血。

　　2　结果

　　18例患者成功救治15例，其中1例发生严重垂体前叶功能减退综合征。因经济困难放弃治疗1例，转上级医院4例。死亡3例(16.7%),1例为羊水栓塞，1例为HELLP综合征，1例为产后大出血抢救无效死亡。其中清宫术2例，宫腔填塞3例，阴道产8例，剖宫产9例，因出血不止行子宫切除4例(22.2%)。

　　3　讨论

　　据资料统计，病理产科并发DIC的发病率约占DIC总数的8.6%～20.0%[3]。产科DIC病因明确，许多产科并发症或妊娠合并症都可成为DIC的发病原因[4,5]，包括妊娠高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞、死胎、感染性流产、子宫破裂、产后大出血、失血性休克、妊娠合并重症肝炎等，手术创伤占DIC的1%～5%[4,5]。产科DIC是以上疾病发展过程中的一种病理状态。

　　产科DIC的临床表现与其他疾病诱发的DIC类似，对临床表现典型的病例，结合原发病以及实验室检查不难做出诊断。产科DIC发病急、进展迅速，常不及进行实验室检查患者已经死亡，而DIC患者存活的机会与治疗的时间直接相关。DIC诊断以临床症状作为早期诊断依据，凡有以下表现者应考虑DIC：(1)存在引起DIC的疾病因素，突然出现不同部位的栓塞、休克等，或不能用原发病解释的循环衰竭和休克者;(2)出现不能用产科因素解释的阴道大出血且不凝固者;(3)孕产妇在破水或产时突然出现寒战、呼吸困难、胸闷、紫绀、脉快、惊厥、昏迷等症状时。一旦考虑患者有DIC可能，应立即进行抢救，同时作实验室检查[6,7]。DIC确诊后，及时去除病因、合理应用肝素、果断抓住手术时机是抢救成功的关键。

　　只有彻底阻断促凝物质的来源，才能阻断血管内凝血的发展。因此，不论分娩处于何种情况，都应以抢救产妇生命为主，及时终止妊娠。宫口开全具备阴道分娩条件者，应在短期内促其分娩，否则应在纠正凝血障碍的同时行剖宫产术。对软产道损伤者及时缝合，经产科处理不能控制的出血时，应及时果断行子宫切除术等。本组4例行全子宫切除术或子宫次全切除术，抢救成功15例，我们认为子宫切除的指征为：(1)羊水栓塞并DIC，引发凝血功能障碍和不可控制的大出血;(2)前置胎盘剥离面大出血，胎盘植入或重度胎盘早剥伴子宫卒中等造成的大出血，经保守处理无效者;(3)考虑子宫破裂者;(4)子宫驰缓出血、产(术)后大量出血且血不凝，经积极保守治疗情况不改善或情况危重者。

　　肝素是目前治疗DIC的常用药物，它具有强大的抗凝作用，作用于血液凝固过程的多个环节，防止微血栓的形成，但不能溶解已经形成的血栓。因此，早期、合理使用肝素是提高治愈率、降低DIC病死率的重要手段。由于产科DIC的分期不明显，往往高凝、低凝、继发纤溶三期同时存在，所以，应用肝素时要注意应用时机的掌握，视DIC的诱发疾病和发展阶段而定。

　　休克可加重DIC的发生，DIC发展又促使休克加重，这一恶性循环可使病情迅速恶化，因此及时补充血容量纠正休克也是抢救DIC的关键。应迅速建立两条以上静脉通路，给予液体复苏，注意输入晶体液与胶体液的合理搭配。在充分补液的前提下，若血压仍不升，微循环仍未改善，可给予血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等提升血压，以维持重要脏器所必需的血流灌注。并做好动态血压、心电监测及水电酸碱平衡的监测。

　　DIC发生时，凝血因子大量消耗，需及时补充，在产科DIC中尤为重要。消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机，以输注新鲜血液为最好，其次是新鲜的冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等。当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.5 g/L时可输纤维蛋白原。输入4 g纤维蛋白原可提高人血纤维蛋白原1 g。DIC晚期继发纤溶时，可应用纤溶抑制剂，如6-氨基已酸、止血芳酸等。新鲜血浆、血小板、冷沉淀等能快速有效提高凝血因子，但凝血因子及血小板的补充增加了血液凝固基质，可再次诱发或加重DIC，因此应先用肝素后输血，再用纤维蛋白原或纤溶抑制剂，否则会导致病情加重。本组18例均输新鲜血，18例输新鲜冰冻血浆，12例输纤维蛋白原，12例输浓缩血小板，6例使用了纤溶抑制剂，均取得较理想的止血效果。

　　激素一般不作为治疗DIC的常规用药，因其能抑制网状上皮系统功能，不利于清除被激活的凝血因子，只有当以下情况发生时可应用激素：(1)羊水栓塞者;(2)患者有感染、创伤与失血性休克伴DIC者;(3)基础疾病需皮质激素治疗者;(4)肾上腺皮质功能减退者。

　　产科DIC大部分发生于有产科合并症的孕妇患者，因此做好围生保健，建立高危门诊，是预防产科DIC的关键。同时，医务人员应严格按诊疗常规进行规范操作，如防止医源性的羊水栓塞，人工破膜时应避开官缩最强时期，正确使用催产素，随时调整剂量与速度，避免宫缩过强，防止子宫破裂和产道裂伤;适当掌握剖宫产指征，子宫切开后及时吸净羊水再娩胎儿;胎盘早剥必须及时终止妊娠，以减少DIC发生的可能;死胎及过期流产应常规行凝血功能检查，若有异常应纠正后再引产或清宫;妊娠高血压疾病重度子痫前期，要监测凝血功能，若微循环灌注不良和有效血容量不足，可用低分子右旋糖酐，以防发生DIC;产后密切观察阴道出血量，恰当处理产后出血：积极治疗妊娠合并症[8]。通过以上措施能有效降低DIC的发生率。

　　【参考文献】

　　1　Henrich W， Surbek D， Kainer F，et al. Diagnosis and treatment of peripartum bleeding[J]. J Perinat Med， 2008,36(6)：467-478.

　　2　第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准[J]. 血液学杂志， 2000， 21(3)： 165-168.

　　3　孙希志.妊娠与内科系统疾病[M].第1版.济南：山东科学技术出版社，2000， 268-269.

　　4　Thachil J， Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management[J]. Blood Rev， 2009,23(4)：167-176.

　　5　朱红梅.产后出血的急救与护理[J].实用临床医药杂志，2008,12(10)：93-94.

　　6　Montagnana M， Franchi M， Danese E， et al. Disseminated intravascular coagulation in obstetric and gynecologic disorders[J]. Semin Thromb Hemost， 2010， 36(4)： 404-418.

　　7　周红.弥散性血管内凝血(DIC)的诊断与治疗热点[J]. 临床急诊杂志，2008,9(1)：3-6.

　　8　Bick RL. Disseminated intravascular coagulation： a review of etiology， pathophysiology， diagnosis， and management： guidelines for care[J]. Clin Appl Thromb Hemost， 2002,8(1)： 1-31.