瘢痕子宫再次分娩临床分析
发表时间：2012-05-30 浏览次数：449次
作者：钱莉,黎小萍,张汉萍 作者单位：广东省高州市平山镇卫生院妇产科
【摘要】 目的：探讨瘢痕子宫孕妇再次分娩时分娩方式的选择。方法 对我院剖宫产术后产妇瘢痕子宫再次分娩的75例母婴临床资料进行总结分析。结果 75例瘢痕子宫产妇中11例(14.7%)经阴道试产(阴道试产组)，其中9例(81.8%)试产分娩成功，余66例孕妇行第2次剖宫产结束分娩(剖宫产组);所有孕妇均顺利分娩后出院，剖宫产组与阴道分娩组的新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 如果孕妇和家属有阴道试产的主观意愿，且无任何其他剖宫产指征和禁忌证时，可以尝试给予瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的机会。
【关键词】 瘢痕子宫;再次分娩;临床分析
近年来，随着社会因素的影响和剖宫产指征的放宽，我国剖宫产率不断上升，瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇不断增多。目前剖宫产术后再次妊娠分娩已成为临床上的热点问题。临床上瘢痕子宫再次分娩的产妇发生子宫破裂等并发症的几率较大，医师怎样正确处理瘢痕子宫产妇再次分娩，已成为妇产科医生重点关注和研究的热点课题。为累积经验，减少母婴并发症，笔者对我院剖宫产术后再次分娩的75例瘢痕子宫产妇的临床资料进行总结分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008至2010年我院共收治瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇75例，年龄23～42岁，平均年龄33.5岁;孕周35～42周，平均38.5周;新生儿出生体质量2 420～4 230 g，平均3 160 g。再次妊娠距初次剖宫产时间1.6～13年。前次剖宫产指征：社会因素38例(50.7%)，医学指征(包括胎儿宫内窘迫、头盆不称、各种妊娠合并症、珍贵儿、巨大儿等)37例(49.3%)。
1.2 方法
对瘢痕子宫再次妊娠分娩的方式进行评估，所有患者入院后了解病史，完善相关辅助检查，B型超声检查了解子宫下段手术切口的愈合情况及胎盘附着情况。之后医生结合孕妇的实际临床情况和孕妇及其家属的意见，综合权衡利弊对瘢痕子宫再次妊娠的方式作出选择[1]。(1)经阴道试产适应证：①无剖宫产手术指证，本次手术至前次剖宫产间隔时间超过2年;②初次剖宫产为子宫下段剖宫产、术后无发热感染等;③本次新生儿体质量初步估计2 500～3 300 g，Bishop宫颈评分均高于6分[2];④未合并不宜于阴道试产分娩的各种内外科疾病;⑤前次手术的子宫切口愈合良好，B型超声提示子宫瘢痕厚度>3.5 mm，且肌壁间回声较均匀;⑥试产时产妇的产程进展较顺利，胎先露已入盆;⑦社会因素。本文75例中，有11例经阴道试产(阴道试产组)。(2)再次剖宫产分娩的适应证：①前次剖宫产术式不详或已有2次剖宫产史;②再次妊娠伴有剖宫产指征，本次手术至前次剖宫产分娩间隔时间不满2年;③新生儿体质量初步估计超过3 500 g;④合并不利于阴道试产分娩的各种内外科疾病;⑤前次剖宫产切口愈合欠佳，B型超声提示子宫下段菲薄，子宫瘢痕厚度<3.5 mm，肌壁间回声欠均匀或胎盘在子宫瘢痕处附着;⑥试产中产程进展缓慢，并出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂等并发症;⑦社会因素。本组再次剖宫产66例(剖宫产组)。
1.3 统计学分析
应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 瘢痕子宫再次分娩的方法及其原因
75例经阴道试产11例(14.7%)，其中分娩成功9例(12.0%)，试产失败2例孕妇改行急诊剖宫产;其余66例孕妇行第2次剖宫产结束分娩，再次妊娠的剖宫产率为88.0%(66/75)。
2.2 第2次剖宫产原因
社会因素36例(54.5%)，胎儿宫内窘迫15例(22.7%)，头盆不称6例(9.1%)，骨盆狭窄畸形2例(3.0%)，羊水过少2例(3.0%)，子宫瘢痕不满2年1例(1.6%)，巨大儿3例(4.5%)，先兆子宫破裂1例(1.6%)。
2.3 术中及术后情况
66例剖宫产术中见前次手术子宫下段横切口39例，子宫体部纵切口27例。产后出血量300～520 ml，平均380 ml。术后均良好恢复，无孕产妇或新生儿死亡。住院时间5～11 d，平均7.6 d。
2.4 产妇情况
经阴道试产产妇9例均顺利完成分娩并出院，未出现子宫破裂、产妇死亡。剖宫产组产妇全部成功分娩并顺利出院，未发生并发症。
2.5 新生儿情况
阴道分娩组和剖宫产组均未出现新生儿死亡，阴道分娩组的新生儿出现轻度窒息3例，剖宫产组轻度窒息1例。阴道分娩组新生儿Apgar评分(9.1±0.4)分，剖宫产组新生儿Apgar评分(9.2±0.3)分，2组评分比较差异无统计学意义 (P>0.05)。
3 讨论
瘢痕子宫再次妊娠分娩时是选择阴道试产分娩还是剖宫产分娩，长期以来都是产科医师争论的热门问题。由于目前尚没有有效方法能够准确判断出子宫瘢痕是否具有足够的牢固性，是否能够确保孕妇在再次分娩的过程中不发生子宫破裂。相关文献报道[3]，若孕妇子宫瘢痕愈合良好，子宫瘢痕厚度>3.5 mm，肌壁间回声较均匀，无巨大胎儿、头盆不称等产科剖宫产指征，则行阴道试产分娩风险性明显降低，可以考虑给予孕妇经阴道试产的机会。曾丽萍[4]研究表明，超过50%剖宫产术后再次妊娠的孕妇前次剖宫产手术指征已消失，若为子宫下段横切口，则原子宫瘢痕沿着肌纤维的走行，为阴道试产具备了条件。但目前医师为避免医疗纠纷，即在临床中对孕妇过分强调子宫破裂的危险性[5]，因此绝大部分产妇仍然采用择期剖宫产的方式进行分娩，这与现代的医疗环境、医患关系及患者对医疗意外的承受能力有限等众多人为因素有关[6]。笔者认为瘢痕子宫虽然是剖宫产的手术指征，但不能将其作为剖宫产的绝对手术指征。因为再次剖宫产的缺点在于子宫切口弹力差易引起切口撕裂，再次剖宫产术中的出血量要明显高于阴道分娩和首次剖宫产的孕妇。
本组中11例瘢痕子宫孕妇拟经阴道试产，经阴道试产分娩成功9例，阴道试产成功率达81.8%，剖宫产组与阴道分娩组的新生儿Apgar评分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本文结果提示若孕妇和家属有阴道试产的主观意愿，且无任何其他剖宫产指征和禁忌证时，可以尝试给予孕妇经阴道分娩的机会。
【参考文献】
1 王花花.瘢痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨.海南医学，2010,21：85.
2 朱和琳.92例剖宫产后再次妊娠的分娩问题探讨.中国医药指南，2007,5：272.
3 张玲梅.瘢痕子宫再次妊娠89例分娩方式的临床分析.中国民族民间医药，2010,19：130.
4 曾丽萍.瘢痕子宫的阴道试产.江西医学院学报，2004,44：44.
5 颜立新.瘢痕子宫再次妊娠分娩60例临床分析.中国民族民间医药，2009,18：122.
6 黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析.医学临床研究，2008,25：551-552.
