腹腔镜在慢性盆腔痛诊治中的应用(附86例报告)

　　作者：苏丽艳 作者单位：523220 广东 东莞市中堂医院妇产科

　　【关键词】 腹腔镜 慢性盆腔痛

　　慢性盆腔痛(chronic pelvic pain, CPP)是妇科常见病症，盆腹腔多种组织器官功能障碍均可引起。Tettambel[1]研究发现，有5 %的女性患有CPP。中国尚缺乏相关的研究资料，但长期下腹部疼痛仍是患者就诊于妇科的常见原因。由于CPP病因复杂，且多数无创诊断方法无法明确病因，致使确诊困难，治疗盲目。腹腔镜的发展为CPP的诊治提供了一种新的手段。现将本院在腹腔镜下诊治的86例CPP的情况报告如下。

　　对象与方法

　　1.对象：2008年6月～2009年12月在本院因CPP行腹腔镜手术者86例。年龄25～56岁，平均(34.7±2.9)岁;病程0.5～8年，平均(4.3±2.6)年;已婚占84.9 %(73/86)，未婚占15.1 %(13/86)。有流产史占26.7 %(23/86)，各种手术史占32.6 %(28/86)。

　　2.腹腔镜检查及诊断:所有患者均由专人采集病史，行妇科检查和B超检查，如病情需要加做盆腔CT检查，上述检查无异常，均排除腹腔镜手术禁忌证，于月经干净后3～7 d进行腹腔镜手术(采用Olympus内窥镜及电视摄像监视系统)。患者取膀胱截石位，常规消毒铺单，全身麻醉，气腹针注射CO2形成气腹。转为头低臀高20度体位，自脐部用穿刺套管(Trocar)穿刺成功后，置入腹腔镜。顺序观察盆腹腔脏器，重点观察子宫形态、卵巢及输卵管情况，是否有子宫内膜异位病灶及浸润深度，盆腔有无粘连及粘连范围，直肠窝是否有积液，盆腹腔是否有粟粒小结、干酪样坏死物、干酪球、钙化灶等结核性病理产物等。诊断标准见参考文献[2];盆腔静脉淤血综合征诊断标准按沙玉成等[3]的报道。

　　3.腹腔镜手术方法：(1)子宫内膜异位症。镜下行粘连松解、异位灶电凝、卵巢囊肿剥除等，如估计手术不彻底，术后加用孕三烯酮治疗3个月;(2)慢性盆腔炎。镜下行粘连松解、输卵管积水造口或切除、甲硝唑冲洗盆腔，术后加用抗生素;(3)盆腔粘连。镜下行粘连松解，创面涂以几丁糖或生物蛋白胶;(4)盆腔静脉淤血综合征。盆腔静脉淤血综合征轻、中度者镜下行双侧圆韧带缩短术，患侧附件切除术(卵巢动静脉高位结扎)，重度患者且年龄≥40岁者，行子宫切除及卵巢移位等;(5)盆腔结核。行患侧附件切除，术后加用抗结核药物治疗;(6)慢性阑尾炎。腹腔镜下行阑尾切除术。

　　4.治疗效果评价： 术后3个月根据患者疼痛状况等进行评定。治愈为患者频发性的慢性盆腔疼痛症状完全消失或B超检查盆腔无包块，无积液或输卵管检查通畅;显效为患者频发性慢性盆腔疼痛症状大部分消失，妇科检查或B超提示盆腔症状、体征均有改善，不影响正常的日常生活;无效为患者术后症状无变化，体征无改善，B超提示盆腔症状、体征无改善。

　　结果

　　1.腹腔镜检查结果：镜下证实有病理改变者占91.9 %(79/86)，未发现病理改变的占8.1 %(7/86)。病理改变以子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连的比例较高，三者占总病例的73.3 %(63/86);其它病理改变为盆腔静脉淤血征、卵巢囊肿、盆腔结核和慢性阑尾炎，其构成比见表1。

　　表1 86例CPP患者腹腔镜检查结果

　　诊断例数构成比(%)子宫内膜异位症2933.7慢性盆腔炎2124.4盆腔粘连1315.1盆腔静脉淤血征89.3卵巢囊肿55.8盆腔结核22.3慢性阑尾炎11.2未见病理改变78.1

　　2.病理改变、治疗方法及临床疗效：(1)子宫内膜异位症。29例均表现为大小不等的紫黑色或棕色病灶，其中伴腹膜缺损8例，骶韧带增粗质硬6例，与子宫底甚至肠管致密粘连3例。根据病变不同于镜下行粘连松解、异位灶电凝、卵巢囊肿剥除等，因估计手术不彻底，11例术后加用孕三烯酮治疗3个月。术后临床症状改善占93.1 %(27/29)，无效2例。(2)慢性盆腔炎。21例均有子宫输卵管充血、输卵管水肿、积水、伞端梗阻，输卵管与卵巢粘连包裹6例。根据病变不同镜下行粘连松解、输卵管积水造口或切除、甲硝唑冲洗盆腔，术后加用抗生素。术后痊愈11例，显效6例，无效4例，总有效率81.0 %(17/21)。(3)盆腔粘连。13例表现为大网膜与腹壁粘连5例，肠系膜与侧腹膜及子宫后壁粘连3例，子宫与腹壁以及膀胱返折腹膜粘连3例，附件与盆壁粘连2例。均于镜下行粘连松解，创面涂以几丁糖或生物蛋白胶。术后痊愈8例，显效4例，无效1例，总有效率92.3 %(12/13)。(4)盆腔静脉淤血征。8例表现为阔韧带内静脉怒张迂曲，可见静脉瘤样改变者3例。镜下行双侧圆韧带缩短术，患侧附件切除术5例，另3例行子宫切除及卵巢移位治疗。术后痊愈6例，显效2例，总有效率100 %(8/8)。(5)卵巢囊肿。5例直径约3.0～4.0 cm，均表现为大小不等的紫蓝色结节，腹膜呈挛缩状，其中骶韧带增粗质硬3例，与肠管致密粘连2例。5例患者行囊肿剔除术后，症状全部消退。(6)盆腔结核。2例均表现为盆腔脏器广泛粟粒状病灶，经病灶活检后确诊，术后经正规抗结核治疗1个疗程后症状均明显缓解。(7)慢性阑尾炎。1例表现为阑尾管壁增厚，管腔狭窄，不规则。镜下行阑尾切除术后症状完全消退。(8)腹腔镜未见明显病变。7例给以心理支持治疗转移注意力后，57.1 %(4/7)症状显效，42.9 %(3/7)症状无效。

　　3.术后并发症：86例CPP患者术后均未见严重并发症，仅出现伤口感染，占2.3 %(2/86)，皮下气肿占1.1 %(1/86)，经对症处理后症状缓解。

　　讨论

　　CPP是妇科常见病症之一，占妇科疾病的16.9 %～25.0 %[4]。其发病隐匿，病因复杂，治疗棘手，治愈率低，影响患者的生活质量。腹腔镜检查可直视盆腔内组织和器官的大体改变，必要时可取活体组织进行病理检查，可为CPP的病因诊断提供有力证据，同时可以行手术进行治疗。目前认为腹腔镜检查是诊断原因不明CPP的金标准，腹腔镜手术也是最好的选择[5]。

　　本组资料中经腹腔镜证实有病变者占91.9 %(79/86)，子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连是较常见的病因，这与崔尚云[6]报道的结果相似。对子宫内膜异位症，腹腔镜手术视角佳，可以观察到微小的病灶，诊断特异性强，可靠性高，所以腹腔镜检查已成为诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准，同时借助各种不同手术器械，可达到诊断治疗同时进行[7]。本组子宫内膜异位症治疗有效率达93.1 %(27/29)。对盆腔粘连包括炎性粘连及术后大网膜粘连，腹腔镜能直视盆腔粘连的部位和范围，绝大多数粘连能在镜下分离松解，包括剪、切、电凝及激光松解分离。慢性盆腔炎是CPP的最常见原因之一，腹腔镜能及时发现慢性炎症的典型改变，予以诊断和治疗。本组慢性盆腔炎和盆腔粘连治疗有效率分别达到81.0 %(17/21)和92.3 %(12/13)，效果理想。

　　盆腔淤血综合征临床上缺少简便、可靠的辅助诊断方法。腹腔镜下可直接见到盆腔改变，做出明确诊断和相应治疗。本组8例患者中轻、中度者于镜下行双侧圆韧带缩短术和患侧附件切除术，重度患者年龄≥40岁，则行子宫切除及卵巢移位，总有效率达100 %。本组有7例腹腔镜检查未发现明确原因，推测可能与神经心理因素或内分泌等因素有关[8,9]，对此类患者可给予心理治疗。

　　【参考文献】

　　1 Tettambel MA. An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain[J].J Am Osteopath Assoc, 2005, 105(9):S20S22.

　　2 陈自成，张静.慢性盆腔疼痛[M].北京：人民卫生出版社, 2003.15.

　　3 沙玉成,罗永明,李章钧,等.女性绝育术后盆腔静脉淤血症的临床研究[J].中华妇产科杂志,1998,33(10):618621.

　　4 刘勃.慢性盆腔疼痛发病率及病因分析[J].实用妇产科杂志,1998,14(4):303304.

　　5 郎景和.良好地发展妇科内境手术[J].中华妇产科杂志,2002,37(11):641642.

　　6 崔尚云.慢性盆腔疼痛病因及发病率的分析[J].中国妇幼保健,2010,25(4):463464.

　　7 王文艳,朱兰.慢性盆腔疼痛的诊治进展[J].蚌埠医学院学报,2009,34(2):178180.

　　8 张震.慢性盆腔疼痛的社会心理学侧面[J].国际精神病学杂志,2005,32(3):137140.

　　9 张晓薇,欧璐.慢性盆腔疼痛的诊断与鉴别诊断[J].实用妇产科杂志,2007,23(4):195197.