选择性支架术在冠状动脉左主干病变中的临床应用

　　作者：李艳,郭靖涛,丁彦　　作者单位：067000 河北省承德市中心医院心血管内科

　　【关键词】 冠脉造影

　　在冠脉造影检查中,左主干病变约占3%～5%,由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,易出现严重的心肌缺血并发症,如心室颤动(室颤)、心脏骤停或心源性休克,因此无保护左主干狭窄(ULMCA)患者的治疗一直为被关注。随着支架技术在冠心病治疗中的应用,近年来的临床研究结果表明,对有选择的ULMCA患者可以进行冠脉内支架术[1]。

　　1 冠状动脉左主干的解剖特点

　　冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为3个部分:(1)开口处,即冠脉左主干开口于主动脉部分。(2)躯干部分或中间部分。(3)远端或分叉部。并分为保护和无保护左主干病变2种亚型,前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉1支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

　　2 冠状动脉左主干病变的治疗

　　左冠脉主干病变的治疗包括内科治疗(药物)、外科手术(搭桥)和冠脉内介入治疗。内科治疗包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等,减少心肌耗氧和增加冠脉灌注,并使用抗血小板药物减少血栓形成和防止冠脉痉挛。

　　冠脉旁路手术仍是治疗左冠脉主干病变的主要方法。手术死亡率为3.5%,唯手术需开胸、费用大,部分患者不能接受。

　　左冠脉主干病变的冠脉内介入治疗是最有争议的。过去一直认为左冠脉主干病变是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的禁忌证,其理由是:(1)左冠脉主干病变常合并其他冠脉分支病变,患者心功能也较差,死亡率较高;(2)球囊扩张时需暂时阻断左冠脉主干血流,导致大片心肌缺血和心功能恶化,患者可能出现猝死;(3)PTCA后一旦出现内膜撕裂,可导致患者立即死亡。

　　目前对左冠脉主干病变冠脉内介入治疗的研究主要集中在以下几方面:(1)对一些特殊病例,仍可采取PTCA治疗。如:左冠脉主干与左冠脉大的分支之间已施行过旁路手术;右冠脉占优势,或右冠脉与左冠脉分支之间存在广泛而丰富的侧支循环;(2)采用在球囊扩张时可维持冠脉灌注的导管,球囊扩张时可避免剧烈胸痛,手术死亡率也降低,但长期预后仍较差;(3)采用除PTCA外的其他冠脉内介入治疗方法,如支架置术、定向斑块切除术、斑块旋磨术、激光消除斑块。尤其是近几年随着药物支架的应用,通过应用介入方法治疗左冠脉主干病变越来越多[2]。目前研究认为支架术前的消蚀性冠脉旋切术(DCA)可获得较大的管腔而可能降低术后再狭窄率,DCA术适于ULMCA远端分叉处存在较大斑块的病变;旋磨术可用于浅表钙化弥漫分布的斑块。既往的单纯球囊成形术一般认为,ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应证,但研究结果表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌证。组织学研究表明左主干富含可能导致单纯球囊成形术后再狭窄发生率高的弹性组织,而支架技术已被证实可以降低急性冠脉闭塞和急诊冠脉搭桥的发生率,目前已研制出克服单纯球囊成形术不足之处的众多新器械,因此有理由相信,冠脉介入治疗无保护左主干病变将成为可行的举措。随着应用高压扩张置入支架和/或血管内超声指导下,应用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板制剂,支架术后亚急性血栓发生率为1%。

　　3 冠状动脉左主干病变选择性支架术治疗

　　3.1 选择性支架术的适应证

　　较理想的指征:(1)左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者,如开口和干段病变;(2)急诊临床情况如急性左主干闭塞;(3)由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者;(4)合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。

　　Park等[3]研究表明,经严格选择(LVEF≥40%)的ULMCA病变患者支架术是安全和可行的,42例患者100%支架置入成功,无亚急性血栓并发症,再狭窄发生率22%。此后一系列报道显示ULMCA病变支架置入术的远期疗效良好,经选择的病例可作为冠状动脉搭桥(CABG)的替代治疗[4,5]。Lee等[6]认为,ULMCA病变患者存在CABG高危因素,如内科保守治疗和主动脉内球囊反搏(IABP)治疗后患者血流动力学不稳定、,心律失常不能控制、高龄、肾功能衰竭等或者患者拒绝行CABG,支架置入术是安全有效的,但高危较低危患者病死率增加。Seung[7]报道,4个临床中心的270例左室功能正常的无保护左主干冠脉介入(PCI)即刻效果好,成功率高,中期结果好,再狭窄率与其他血管相似,可以成为CABG的有效替代方法。

　　3.2 选择性支架术的预后影响因素

　　LMCA病变的解剖位置是预测临床事件的独立危险因素[8].孤立LMCA开口及体部病变支架术后再狭窄率较低,临床心脏事件较少。LMCA远端病变,特别是累及前降支或回旋支开口,即使是置入药物涂层支架再狭窄发生率亦显著增加[9,10]。马根山[11]认为,支架术治疗LMCA病变在严格选择病例的前提下是安全有效的,其长期预后与患者一般情况及LMCA病变解剖位置有关,再狭窄是发生临床心脏事件的重要因素。

　　3.3 选择性支架术对心功能的影响

　　有研究证明PCI作为CABG的替代途径,已逐步有选择地应用于某些无保护左主干病变(UPLMT),尤其是不能耐受CABG或外科手术高危患者以及个别拒绝外科旁路手术的患者[12-15]。说明左室功能正常与否对UPLMT行PCI治疗都是可行的。相对左心功能正常者,对左心功能低下者行UPLMT行PCI手术,患者得到的益处可以更大[16]。陈曦等[17]研究发现，成功的PCI提高了患者的生存率,左心室射血分数(LVEF)得到改善(手术前LVEF平均50.6%,手术后LVEF平均61%,经过Z检验示有显著性差异)。

　　3.4 选择性支架术左主干急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死中的应用

　　Webb等[18]认为左主干急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果,但在主动脉内囊反搏(intreaortic balloon pamp,IABP)和经皮心肺辅助系统(percutaneouscardiopulmonary support,PCPS)支持下对右冠优势型LMT的急性心肌梗塞患者行急诊PCI治疗成为可能[19]。陈曦等[20]研究发现，及时有效的急诊PCI可以在短时间开通闭塞血管挽救部分患者的生命和改善预后,且部分再灌注策略可能为一部分病人赢得CABG的手术机会。Iwasaki等[21]也认为:由于大部分该类患者存在严重的心原性休克,溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果,而急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗应该是首选的,如果不能获得满意的灌注,可考虑急诊CABG。在急诊PCI中,Marso等[22]认为置入支架有助于改善预后,其研究表明单纯球囊扩张和置入支架组的住院死亡率分别为70%和35%。对比O′Keefe等[23]和Lee等[24]的研究也可发现类似结果,2组的住院死亡率分别为50%和44%。远期预后差异更大,O′Keefe等[23]报道的存活出院的5例患者中,2例术后8个月死亡(40%),余3例则接受了CABG治疗。Lee等[24]的研究则提示在39个月的随访中存活出院的患者无一例死亡和接受CABG。造成这种差异的原因可能在于前者仅行球囊扩张,而后者均置入了支架。

　　3.5 2种支架在左主干病变中的应用

　　近几年研究提示应用支架技术治疗经选择的UPLMT患者的近期和远期疗效是可以接受的,其手术的成功率较高,严重并发症较少。而对于左主干末端分叉病变,在金属裸支架时代,因分叉病74917 bufrolin变再狭窄率比较高,美国心脏病学会/美国心脏病学院(AHA/ACC)关于冠心病的治疗指南曾经将其作为介入治疗禁忌症。伴随着关于药物洗脱支架诸多临床试验结果的公布,药物洗脱支架能显著降低再狭窄率已毫无质疑。Park等[2]报道了与金属裸支架比较,对于无保护左主干病变,SES术治疗后12个月时有更高的无事件生存率,6个月造影随访再狭窄率分别为7.0%,30.3%,差异有统计学意义。对于分叉病变,Jassim等[25]报道在金属裸支架时代,分叉病变无论是采用主支支架+边支扩张还是主支支架+边支支架的手术方式,总体再狭窄率为48%～62%,主支血管再狭窄率为33.3%～38.5%,分支血管再狭窄率为33.3%～51.3%。SIRIUS试验[26]分叉病变亚组分析显示主支血管再狭窄率为6.0%～6.2%,而分支血管再狭窄率为18.7%～24.0%。显然应用雷帕霉素洗脱支架能显著降低分叉病变的再狭窄率。Park等[27]报道了无保护左主干末端分叉病变支架术的近期及远期疗效,平均随访19个月,无事件生存率为68%,造影结果显示总再狭窄率为28%;同时多因素回归分析显示支架植入前是否接受斑块消融术是术后再狭窄的独立预测因素。近期的研究结果显示,SES的临床应用,使得更多的复杂冠状动脉病变(多支、分叉病变、小血管、左心功能受损等)的患者接受了PCI治疗,从而使得接受CABG的患者相对减少;尽管如此,与金属裸支架时代相比较,MACEs仍有显著下降。因此,如果SES在左主干末端分叉病变中的疗效得到进一步临床试验证实,将有很大一部分此类患者免于外科搭桥手术。

　　综上所述，对于存在冠脉旁路移植术禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的ULMCA患者,冠脉支架置入术是一种较理想的治疗方案。与裸支架相比,药物支架更有效和安全。尽管目前看来有选择的应用冠脉内支架术治疗UPLMT是成功的治疗方案,但是大多数研究的样本较少,其安全和有效性尚待进一步观察。目前尚无大规模选择性支架术和冠脉旁路植入术治疗ULMCA患者的危险性和益处相比较的资料,因此前瞻性、随机的相关研究。

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