宫腔镜在困难取环中的应用价值
发表时间：2011-12-31 浏览次数：494次
作者：杨丽华 作者单位：杭州市余杭妇幼保健院，浙江 杭州
【关键词】 宫腔镜检查;节育器
近年由于众多放置宫内节育器的妇女进入绝经期，再加上部分节育环质量问题或操作者的技术问题，造成取环困难的越来越多，取环并发症也相应增多。我院妇科于2004年4月至2007年5月，应用宫腔镜处理取环困难患者68例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者36～72岁，其中43例为绝经后妇女，绝经时间2～17年，放环时间10～35年。其中26例曾行取环操作1～2次，25例未绝经妇女，均为院外取环失败者。诊断为：(1)节育器嵌顿;(2)节育器断裂变形;(3)节育环片段，碎片残留。所使用环型为：金属圆环52例，T形环8例，宫形环6例，V形环2例。
1.2 术前准备 术前检查阴道清洁度。化验血常规及凝血功能。术前1d口服米非司酮50mg。术中宫颈两侧注射2%利多卡因5ml。
1.3 手术方法 膨宫介质用5%葡萄糖液，膨宫压力15mm Hg,扩张宫口至6.5号扩宫棒大小。先用宫腔镜检查，了解子宫位置、形状，观察宫腔内有无病变，再用抓钳探测，取出残留片段。绝经后的完整环可用取环钩取出，取环后再观察有无残留，对宫腔有可疑病变者，行诊刮术，刮出组织送病理检查。术后再次摄片。
2 结果
本组68例常规摘取节育环困难患者全部经宫腔镜下取出，7例因子宫萎缩明显，宫颈扩张困难，宫内放置小号Fily氏尿管，注入5ml生理盐水扩张半小时后，再次扩宫后成功取环。11例宫内均为残留的1～3cm金属环丝。最多的取出5段，其中5例环丝包埋于子宫内膜下，经微型抓钳探测后取出。宫腔镜取环的同时观察子宫内膜情况，镜下发现有可疑病变者，行诊刮术。本组共行刮诊23例，其中子宫内膜单纯增生9例，子宫内膜腺瘤样复杂增生3例，子宫内膜息肉5例，萎缩性子宫内膜3例，子宫内膜癌3例(术后行单纯子宫切除)。
3 讨论
造成宫内取环困难的原因主要有：(1)绝经后时间较长，子宫萎缩，宫颈管狭窄;(2)放置宫内节育器的时机不恰当(子宫内膜炎，药流后或感染性流产后)或放置位置不对(移位，嵌入肌层);(3)放环后行宫颈手术(微波、激光等治疗宫颈糜烂)，使宫颈口狭窄;(4)子宫局部病变(子宫肌瘤)、盆腔炎使子宫腔形态改变等。
本文43例绝经后取环者，23例均为绝经10年以上，在当地取环失败，操作2～4次，转入我院。7例患者宫腔镜下见环部分在深肌层嵌顿，抽丝后逐段取出。17例取环时见宫口极小，宫颈弹性差。宫颈局部处理后，顺利扩宫取环。15例合并有慢性盆腔炎，6例合并有子宫肌瘤。困难取环给患者增加了痛苦，子宫损伤、感染的几率增大。盲目钩取可造成子宫穿孔、肠穿孔、出血等，给患者带来不应有的并发症。因此本人认为，下列情况要采取宫腔镜下取环：(1)绝经年限5年以上者;(2)常规取环失败者，或有节育器残留史者;(3)有宫腔占位病变或子宫位置偏斜者。对每一位患者应具体分析高危因素，选择宫腔镜检查定位，可提高取环成功率。
宫腔镜检查能迅速了解节育环在宫内的位置、移位的方向、嵌顿的深度，并可直接探测内膜下包埋的节育环残端。取环成功率大大提高。尤其对嵌顿环，断裂、残留的金属环丝，以及超声X线均不能发现的非金属环体残留意义更大。68例中断裂金属环丝11例，其中最多的取出5段1～3cm金属环丝。然而，宫腔镜检查毕竟属于有创检查。对于极小的金属环碎片是否需要长时间或电切割肌层取出，有待进一步探讨。
宫腔镜下取环同样面临子宫穿孔、出血及心动过缓等迷走神经反射并发症的发生。还有发生液体超负荷、空气栓塞、猝死的可能。故操作时间不宜过长。宫腔镜手术并发症发生率为0.28%～2.7%，最常见的为子宫穿孔，几乎一半的子宫穿孔与器械进入宫腔的操作动作有关。绝经后妇女子宫颈萎缩，变硬，探针进入困难是取环失败的主要原因之一。我们在行宫腔镜前口服米非司酮软化宫颈，同时局部注射利多卡因，获得了良好效果。
