首次输卵管妊娠不同治疗方法对妊娠结局的影响分析

　　作者：谢桂珍1,章慧琴2　　　作者单位：1.广西中医学院第一附属医院;;2.南宁市中医院

　　【摘要】 目的：探讨不同治疗方法对于未育者首次输卵管妊娠后妊娠结局的影响。方法：回顾性分析237 例未育首次输卵管妊娠患者的保守治疗方式，随访其2年内妊娠结局。结果：宫内妊娠(IUP)率在开腹手术组、腹腔镜手术组、药物保守组，三组间比较差异无统计学意义(P=0.197);重复异位妊娠(REP)率三组间比较差异有显著性(P=0.007)，其中开腹手术组与腹腔镜手术组差异有显著性(P<0.01)，腹腔镜手术组低于开腹手术组。继发不孕率三组间比较差异有显著性(P=0.002)，其中腹腔镜手术组与开腹手术组及药物保守组两两比较差异均有显著性(P<0.01)，腹腔镜手术组术后2年内继发不孕率较开腹手术组及药物保守组高。结论：首次输卵管妊娠保守治疗后两年内的宫内妊娠率与治疗方法无关;开腹手术组术后2年内的REP率较腹腔镜手术组高，腹腔镜手术组术后两年内的继发不孕率较开腹手术组及药物保守组高。首次输卵管妊娠治疗后2年内宫内妊娠率及继发不孕率与治疗方法无明显相关性。

　　【关键词】 妊娠;输卵管;保守治疗;妊娠结局

　　输卵管妊娠是常见的妇科病理性妊娠，胚胎着床于输卵管而造成输卵管损伤，从而影响其功能，导致继发不孕或再次输卵管妊娠。近年来其发病率逐年上升，且患者趋于年轻化，未生育者明显增加，要求保留生育功能的愿望强烈。为探讨输卵管妊娠不同保守治疗方法对再次妊娠结局的影响，本文采用回顾性分析的方法，收集资料完整的237 例确诊为首次输卵管妊娠未育行保守性治疗患者的病案资料，并随访其治疗后2年内的妊娠结局，探讨不同保守性治疗方法对于未育首次输卵管妊娠的2年内妊娠结局的影响。报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2001年6月—2008年6月收治的确诊为异位妊娠的患者237 例，同时符合：年龄23～35 岁;均为首次输卵管妊娠;未育并要求保留生育功能;治愈后2年内不避孕，有正常规律性生活。其中开腹手术组(A组)96 例，腹腔镜手术组(B组)91 例，药物保守组(C组)50 例。

　　1.2　治疗方法

　　A组：输卵管切开妊娠物清除术，输卵管整形修复术等。B组：输卵管切开妊娠物清除术、输卵管整形修复术等。C组：中西药结合治疗。氨甲蝶呤(MTX)50 mg/m2单次肌肉注射，用药后监测血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，若用药后4～7 d β-HCG水平下降小于峰值的15%，则重复用药1次，用药一般不超过2次;口服米非司酮(RU486)，首次顿服量150 mg，而后25 mg，每日2次，至β-HCG水平下降≥85%停药。中药以活血化瘀、消症杀胚为治则，辨证论治选用方药，以宫外孕2号方(丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术)随症加减。

　　1.3　随访

　　电话随访或门诊随访，记录治疗后2年内第1次妊娠结局，包括宫内妊娠(IUP)、重复异位妊娠(REP)及继发不孕。

　　1.4　统计学方法

　　使用SPSS17.0软件进行统计分析。多组样本间计数资料的显著性差异应用χ2检验;两组样本间计数资料的显著性差异应用χ2检验或Fisher检验。计数资料的显著性差异应用χ2检验或Fisher检验。以P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　237 例输卵管妊娠患者不同治疗后妊娠结局

　　2.1　IUP率

　　C组IUP率(46.00%)最高，A组(31.25%)最低，但三组间比较差异无统计学意义(P=0.197)，各组两两比较差异亦无统计学意义。

　　2.2　REP率

　　三组间比较差异有显著性(P=0.007)，其中A组与B组比较差异有显著性(P<0.01)，B组低于A组，其他两组两两比较差异无统计学意义。

　　2.3　继发不孕率

　　三组间比较差异有显著性(P=0.002)，其中B组与A组及C组两两比较差异均有显著性(P<0.01)，B组术后2年内继发不孕率较A组及C组高;A组与C组两两比较差异无统计学意义。

　　3　讨　　论

　　异位妊娠的发生率逐年增加，其中输卵管妊娠所占比率达97%以上[1]，且患者趋于年轻化，未生育者明显增加，患病后的治疗方法对今后生育的影响是此类患者最为关注的问题，也是值得广大妇产科医师探讨研究的问题。

　　随着超声诊断技术的发展及血清β-HCG检测方法灵敏度的提高，使得越来越多的输卵管妊娠可在未破裂前得到早期诊断，因此可以选择不同的治疗方法，最大限度地降低对未来生育的影响。对未生育者一般均采用保守治疗的方法，保留患侧输卵管。目前常用的保守治疗方法主要有三种，开腹及经腹腔镜手术施行患侧输卵管切开取胚术，中医、西医及中西医结合药物保守治疗。开腹手术主要是采用冷刀切开患侧输卵管病变部位清除妊娠组织，并缝合切口止血修复输卵管，经腹腔镜手术主要是采用电技术切开患侧输卵管取出妊娠组织，病变部位电凝止血，缝合或不缝合切口，大多数的情况是因切口小、不出血而不缝合。无论是开腹手术或经腹腔镜手术，均可清晰地看到盆腹腔情况，如存在盆腹腔及输卵管卵巢周围的粘连，则同时进行相应的分离粘连，恢复盆腔的正常解剖。而药物保守治疗则是通过药物作用使滋养细胞凋亡，再通过血液循环消除局部的病变坏死组织。

　　输卵管妊娠治疗后的妊娠结局如何与诸多因素相关，如病变部位治疗后的梗阻或狭窄，盆腔粘连或术后的再粘连均可导致输卵管功能受到影响而导致再次输卵管妊娠或不孕。本组资料显示，开腹手术治疗后的重复输卵管妊娠率较腹腔镜保守治疗高，而继发不孕率低于腹腔镜手术，这可能是因为开腹手术采用的缝合技术对输卵管的通畅影响小于腹腔镜手术，腹腔镜手术中采用的局部电凝技术因要达到局部止血作用而过度电凝造成的病变部位损伤从而导致局部完全瘢痕梗阻。为此，尽管有大量研究报道[2,3]认为腹腔镜手术以其创伤小、术后恢复快、近期及远期效果好等优势在妇科治疗输卵管妊娠成为首选的手术方式，但其对再次妊娠的影响优劣仍有待于手术技巧、手术设备的进一步完善，以减轻对病变输卵管的损伤。尽管本组资料显示输卵管保守治疗后宫内妊娠率与治疗方法无明显相关性，但药物保守组的宫内妊娠率仍略高于手术治疗组，这与左巧富等[4]的研究报道相似，其研究认为药物保守治疗宫内妊娠率略高于开腹保守性手术治疗及腹腔镜保守性手术治疗。三者都优于根治性手术治疗，差异有显著性(P<0.005)，这可能与符合保守治疗指证的患者滋养细胞活性不高或细胞数量少，血β-hCG水平低于手术组有关。因此，探求输卵管妊娠的早期诊断方法，以及早期有效的药物治疗方法，提高药物治疗的成功率，减轻药物治疗的不良反应，使异位妊娠患者不仅早期即可确诊，为药物治疗创造条件，同时也可以得到有效的治疗，既可以节省治疗费用，也最大限度地减少对治疗后妊娠结局的影响。

　　【参考文献】

　　[1],Della-giustina D，Denny M.Ectopic pregnancy[J].Emerg Med Clin North Am,2003,21(3)：565.

　　[2],赵彤.未破裂异位妊娠的不同方法治疗比较[J].中国基层医药，2010,17(5)：662-663.

　　[3],Tahseen S，Wyldes M.A comparative case-controlled,study of laparoscopic vs laparotomy management of ectopic pregnancy：an evaluation of reproductive performance after radical vs Conservative treatment of tubal ectopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol,2003,23(2)：189-190.

　　[4],左巧富，祝叶慧，肖捷，等.输卵管妊娠与生殖功能的临床研究[J].中国保健，2008,16(9)：275-277.