子宫切口瘢痕部妊娠6例临床诊断与治疗
发表时间：2011-12-28 浏览次数：429次
作者：王碧英,李湘蓉 作者单位：成都市第六人民医院
【摘要】目的探讨子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠的临床表现、诊断和治疗。方法对6例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果6例中4例经甲氨喋呤和米非司酮杀胚后清宫治愈，2例药物治疗失败后，其中1例双侧子宫动脉栓塞术联合化疗;1例经双侧子宫动脉栓塞术联合化疗血β-HCG下降不满意行经腹子宫切口妊娠病灶切除术。结论充分认识剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠的临床特征，早期明确诊断，及时药物治疗、适时清宫，可选择子宫动脉栓塞术，辅以合适的手术治疗措施，切忌盲目刮宫。
【关键词】 子宫切口瘢痕部妊娠;彩色多普勒阴道超声;甲氨喋呤;子宫动脉栓塞
子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕部妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)[1]是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育，目前剖宫产率增高，CSP发生率显著升高。一旦胚胎着床于瘢痕部位，滋养细胞侵入子宫肌层，与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血。CSP是剖宫产术后严重并发症之一，如不能早期诊断和正确处理有可能引起失血性休克甚至危及患者生命。本文回顾性分析2010年01月～2011年05月本院收治6例CSP患者临床资料，探讨剖宫产术后CSP早期诊断及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例CSP年龄25～32岁，其中5例有1次剖宫产史，1例有2次剖宫产史，且均为子宫下段剖宫产术;CSP距前次剖宫产时间10月～3年，平均16.2月。
1.2 症状和体征
6例患者中，有1例妊娠早期阴道少量不规则出血，3例在术前经阴道超声诊断。1例在诊刮术后阴道不规则出血，之后超声提示子宫下段疤痕处异常低回声，周边血流信号丰富，下段肌层连续性中断等，1例诊刮术中大出血，误诊为宫颈妊娠行子宫动脉栓塞术，术后血HCG下降不理想反复阴道超声检查明确诊断[2]。
1.3 辅助检查
1.3.1 超声CSP的诊断标准为
(1)宫腔、宫颈管内无妊娠组织;(2)妊娠囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁;(3)在子宫与膀胧之间缺少正常的子宫肌层组织，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别。
1.3.2 血绒毛膜促性腺激素
HCG测定：CSP时尿或血β-HCG测定均可呈阳性，CSP时HCG分泌量一般较正常宫内孕少，因为子宫切口瘢痕妊娠血运较差。CSP时HCG测定量一般100U/L-10000U/L间，这一特征有助于CSP的诊断，我院6例病例中血β-HCG最低为1710mIU/ml，最高为6700mIU/ml。HCG测定也可作为观察治疗的有效标志物。
1.3.3 磁共振成像(MRI)
MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。
1.4 鉴别诊断
由于CSP一般均有停经、阴道流血及下腹疼痛，因此，应与妊娠期有关疾病进行鉴别，其中最需要鉴别的是宫颈妊娠[3]。宫颈妊娠时，B超检查宫腔内虽无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，宫颈妊娠的孕囊位于宫颈。此外，宫颈妊娠阴道流血比CSP多。我院曾有1例病例误诊为宫颈妊娠经反复阴道超声检查明确诊断。
2 治 疗
4例采用米非司酮片50mg口服(Bid<5d)配合甲氨喋呤50mg单次肌注，1周后视血β-HCG下降情况追加甲氨喋呤50mg肌注1～2次。同时在B超引导下行清宫术。CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，还有可能引起瘢痕破裂导致严重出血等风险。因此，不能盲式子宫钳刮术。注射MTX后行清宫术可清除孕囊、滋养细胞及凝血块，缩短出血时间，同时避免不必要的开腹手术并保留子宫。2例行子宫动脉栓塞术。其中1例诊断瘢痕子宫妊娠化疗后血HCG下降不理想行子宫动脉栓塞术。1例诊刮术中大出血误诊为宫颈妊娠急诊行子宫动脉栓塞术，术后配合口服米非司酮片50mgq12h，肌注甲氨喋呤50mg qod,3天后再次清宫HCG下降不满意开腹行病灶清除术。子宫动脉栓塞是用于治疗急性子宫大出血的保守性治疗方法，可迅速有效止血并为后续治疗创造条件，手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法，可以彻底清除切口妊娠组织，减少了复发，术后血β-HCG水平也可迅速降至正常，而且可以保留生育功能。
3 效果与讨论
CSP患者无论经药物保守治疗或手术治疗均需严密随访，每周检测血β-HCG水平直到正常，并行超声检查直到无可见妊娠产物。我院CSP患者治疗后，血β-HCG水平恢复正常时间为14～49天，平均25.3天。其中行子宫动脉栓塞术及病灶清除术恢复正常时间为16,20天。所有病例经治疗后30～58天月经恢复，平均41.2天。
预防CSP的发生首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，并规范手术操作，有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声声像检查，并重点排除CSP。一旦确诊应尽早终止妊娠，及时采用合适的方案，盲目清宫是绝对禁止的。MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血[4]发生，避免子宫切除。子宫动脉栓塞加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，局部子宫切除瘢痕+修补术可能是子宫切口瘢痕妊娠最好的治疗选择。治疗后应密切随访阴道超声及血HCG。
【参考文献】
[1] 杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志， 2010,26(8)：584-586.
[2] 陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010,26(18)：3383-3385.
[3] 伍军平，张黎敏，黄新可，等.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J].实用妇产科杂志，2011,27(6)：476-478
[4] 刘 丽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析[J].中国实用医药，2010,5(27)：92-93.
