液基薄层细胞技术在正常人群宫颈病变筛查中的应用价值

　　作者：常玉梅,蒋旭东,郑娜,马洁琳,冯玉珍　　作者单位： 石家庄市，河北医科大学第三医院在职研究生(常玉梅，现工作单位：河北省直属机关第一门诊部妇科);河北省直属机关第一门诊部体检中心(蒋旭东、郑娜);河北医科大学第三医院放疗科(马洁琳)，妇科(冯玉珍)

　　【摘要】目的应用液基薄层细胞技术(thinp rep cytologic test,TCT)检测本地区正常人群中细胞学阳性率、影响细胞学阳性率的相关因素，及其细胞学阳性与病理检查结果的相关性。探讨TCT在正常人群宫颈病变筛查中的应用价值。方法 对2008年1月至2009年10月在河北省直属机关第一门诊部体检中心体检的10 000例人群进行TCT检查和TBS分类诊断，对TCT检查发现异常的患者进行阴道镜病理检查。结果 10 000例图片中检查出异常涂片330例(3.33% )，其中不典型鳞状细胞(ASC)262例(2.62%)，低度鳞状上皮内病变(LSIL)38 例(0.38%),高度鳞状上皮内病变(HSIL)11例(0.11%)，鳞状细胞癌(SCC)1 例(0.01% )非典型腺细胞18例(0.18%)。30～39岁年龄段，异常涂片145 例(43.94%)，其次是40～49岁年龄段81例(24.55%)，与其他年龄组比较有统计学意义(P<0.05)。TCT与病理符合率分别为LSIL736.8%、HSIL 99.99%、SCC100%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TCT技术结合TBS应用于宫颈细胞涂片配合阴道镜活检，是筛查和诊断子宫颈癌前病变的可靠手段。

　　【关键词】 宫颈涂片;液基薄层细胞技术;TBS系统

　　子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤中位居第二，占癌症患者总数的15%，严重威胁着女性的健康，据统计，全世界每年约有子宫颈癌新发病例50万，约有23.3万女性死于该病，其中80%的新发病例是发生在发展中国家。我国每年子宫颈癌发病例有14万左右，我国每年新增病例占全世界人数的1/3，近年来宫颈癌的发病率有明显上升和年轻化的趋势，发病以每年2%～3%的速度增长[1]。宫颈癌前病变特指经组织学活检确诊的宫颈上皮内瘤变(CIN)是浸润性宫颈癌的前期病变[2]，河北省直属机关第一门诊部体检中心自2008年采用液基薄层细胞技术(TCT)进行宫颈癌的筛查。回顾如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年1月2009年10月在我体检中心体检的正常人群，行TCT检查的病例10 000例,检查前24 h避免性生活，药水冲洗及阴道上药。

　　1.2 方法

　　1.2.1 取材方法:先用棉球轻轻擦去宫颈表面分泌物后，将颈管刷插入子宫颈管内，保持适当压力，围绕子宫颈顺时针方向旋转5周，然后将管刷置入存有细胞保存液的小瓶中。进入细胞保存液中的细胞经程序化处理制成均匀的薄层涂片并染色，由专职人员阅片。

　　1.2.2 细胞学诊断方法:采用TBS分类标准(2001年重新修改)[3]。主要分类： ①阴性：正常范围内;良性细胞(包括可能伴随炎症或良性反应性改变)。②鳞状上皮细胞异常：a.不典型鳞状细胞(ASC)包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASCUSH);b.鳞状上皮内病变(SIL)，包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL);c.鳞状细胞癌(SCC)。③腺细胞异常：a.不典型腺细胞(AGC);b.倾向于肿瘤的不典型腺细胞;c.宫颈管原位癌(AIS);d.腺癌。

　　1.2.3 TCT检查:TCT检查结果异常(包括ASC以上病变)者，均行阴道镜检查，于镜下先观察上皮及血管，然后涂3%～5%醋酸，重点观察宫颈转化区的上皮和血管的细微变化，在阴道镜异常区涂3%碘实验指导下行多点活检，采用10%的甲醛固定并进行病理诊断。

　　1.3 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 标本满意度

　　满意，细胞量≥40%的标本9 350例，占93.50%;基本满意，细胞量<40%的标本645例，占6.45%;不满意，重新取材5例，占0.05%。

　　2.2 各种涂片检出率

　　在10 000例TCT检查结果中，正常范围内占20.10%(2 010/10 000);良性细胞改变占76.60%(7 660/10 000)，其中重度炎症占1.19%(1 190/10 000)，中度炎症占21.10%(2 110/10 000)，轻度炎症占42.35%(4 235/10 000)，萎缩上皮占1.25%(125/10 000);异常涂片330例(330 /10 000 )中ASC 262例占总阳性例数的79.39%，占总标本数的2.62%，LSIL 38 例占阳性例数的11.52%，占总标本数的0.38%,HSIL 11例阳性例数的3.33%，占总标本数的0.11%，SCC 1 例占总阳性例数的0.30%，占总标本数的0.01%。非典型腺细胞18例，占总阳性例数的5.45%占总标本数的0.18%。

　　各种病原体感染235例(2.35%)，其中滴虫性阴道炎4例(0.04%)，念珠菌性阴道炎11例(0.11%)，细菌性阴道病85例(0.85%)。

　　2.3 年龄与细胞学阳性及患病率的关系

　　在细胞学阳性病例中，30～<40岁年龄段所占比例最高为43.94%(145/330)，其次是≥40～<50岁年龄组占24.55%(81/330)，与其他年龄组相比差异有统计学意义(χ2=41.6678，P=0.003)。>60岁的年龄组患病率为4.49% 。年龄与细胞学阳性及患病率的关系

　　2.4 细胞学阳性与宫颈活检病理结果的关系

　　330例异常涂片患者，阴道镜下活检235例，活检率71.21%，ASC中有60%为炎症;LSIL中有26.31%为炎症,CIN约占73.68%，其中CIN3占5.26%;HSIL中CIN约占63.63%，其中CIN3占36.36%，原位癌占27.27%，鳞癌占9.09%;SCC中100%为鳞癌。细胞学与病理检查符合率分别为ASC 40.46%LSIL 73.68%，HSIL 99.99%，SCC中100%为鳞癌, LSIL以上细胞学与病理学符合率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。 细胞学阳性与病理结果的关系例

　　3 讨论

　　彭兰芝[4]报道CIN发展为宫颈浸润癌可能需要10～15年，并且CIN可能会减轻或消失，也会持续存在。筛查的有效性依赖于足够大的人群筛查范围和筛查质量的保证。据研究显示，一个地区规范有效的筛查覆盖人群大80%以上，可通过一定年限将宫颈癌发病得以控制;筛查质量的控制则体现每一个筛查的有效性，应引起重视。因此，定期进行宫颈癌筛查，及早发现早期宫颈癌及癌前病变，是阻断宫颈浸润癌发展、降低宫颈癌发病率和病死率的重要手段。

　　宫颈细胞学检查是以宫颈脱落细胞的形态学为基础，以宫颈组织病理学为指导的病理学实验室检查。传统巴氏细胞涂片经历50多年的历史，在宫颈癌前病变筛查中作出了巨大贡献，液基细胞技术无疑是宫颈癌前病变筛查的一大革命，由于技术的改进使细胞学筛查的准确性和满意度有很大提高。液基细胞学检查是通过获取的部分脱落细胞放入保存液中经程序化处理制成均匀的薄层涂片并染色，由专职人员阅片并根据TBS2001报告进行妇科细胞学诊断。传统意义上的宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的，现代的宫颈癌筛查则是以早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标[5-7]。从宫颈癌筛查到CIN筛查，这一目标的变化是给予临床医学的进步和对宫颈癌生物学进程的深入了解。

　　3.1 TCT技术及TBS系统在宫颈病变筛查中的价值

　　宫颈涂片检查使筛查宫颈癌的主要手段，传统的宫颈涂片由于易受到人为因素的影响，假阴性率较高，其原因有53%～90%使涂片中没有诊断意义的细胞或涂片细胞少，或过多的粘液、血液、炎症细胞，以及上皮细胞过度重叠使异常细胞被遮盖等[8]。TCT特殊的制片方法弥补了传统涂片的技术局限性，即能充分保留所采取的标本，也能使上皮细胞与黏液、血液、杂质分离，制成的薄层图片细胞成分齐全、结构清晰。背景干净，不正常的上皮细胞易于辨认。能明显提高宫颈异常细胞的检出率，可减少假阳性率的60%[9]。在本研究中我们观察到采用TCT检测技术，其涂片满意率和基本满意率可高达99.95%，且能够重复制片。

　　3.2 宫颈病变的趋势及防治

　　通过对患者年龄分布分析发现，ASCUS在各个年龄段的发病率均高，总检出率为3.33%。明显高于其他上皮病变的检出率;本组资料显示，在30～岁年龄段细胞学阳性率所占比例最高为43.94%，其次使40～岁年龄段，占24.55%，而且3例原位癌及2例浸润癌中，有4例<40岁，低于宫颈癌发病的高峰年龄45～60岁。本研究还发现>60岁年龄段的患病率为4.49%。我们的研究人群来自于省直的正常体检的公务员，他们有很好的医疗条件和卫生条件，且总检出率为3.33%，那广大农村和基层的女性，医疗和卫生条件没有保障的地区更高。所以宫颈癌筛查人群的范围要扩大，应针对所有性行为的青年妇女和绝经后的老年女性，这是宫颈癌前病变防治中的一个不容忽视的环节。同时着重加强对生育年龄的女性宫颈疾病的筛查仍是宫颈癌防治的重点。

　　由此可见，TCT改变了涂片质量，使不正常的上皮很容易辨认，尤其使对细胞数量少、体积小的鳞状上皮高度病变，大大提高了其阳性诊断率。TCT技术结合TBS应用于宫颈细胞涂片配合阴道镜活检，是筛查和诊断子宫颈癌前病变的重要手段。

　　【参考文献】

　　1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.18481852，20122028.

　　2 Wright TC Jr,Cox JT,Massad LS,et al.2001 Consensus guidelines for the manangerment of women with cervical intraepithelial neoplasia.J Low Genit Tract Dis,2003,7:154167.

　　3 Diane S,Dinane D,Robert K,et al.The 2001 Bethesda System Terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002，287：21142119.

　　4 彭兰芝.宫颈上皮内瘤样变的命名分类病理及转归.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：454456.

　　5 Wright TC Jr,Cox jr JT,Massad LS,et al.2001 Consensus Guidelines for the manangerment of women with cervical cytological abnormalities.JAMA,2002,287:21202129.

　　6 Solomon D,Nayer R.The Bethesda system for reporting cervical cycology.2nd ed.New York:SpringerVerlag,2004.6787.

　　7 Ferris DG,Cox TJ.Modern colposcopy:texbook and atlas.2nd ed.USA:Kendal/hunt Publishing Company,2004.144483.

　　8 The 1998 Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytological Diagnosis. National Cancer Institute Workshop.JAMA,1989,262:931935.

　　9 顾美皎.TBS系统中异常上皮细胞的诊断和处理.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：466467.