病态窦房结综合征的研究进展

　　作者：刘立艳　　作者单位：山东济南，济南军区联勤部门诊部

　　【关键词】 病态窦房结综合征

　　1 病因

　　病态窦房结综合征最常见的病因为纤维化退行性变，由于原因不明，这种病理改变的病窦又称特发性病窦。其次是缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎、高血压性心脏病，其他亦曾报道可由心房淀粉样变、纤维样变、胶原性血管疾患、感染性心内膜炎和心包疾患等引起。先天性心脏病及心脏外科损伤、白血病浸润、体循环栓塞等都有报道引起SSS。最近报道家族性SSS亦并非罕见，且常伴有Q-T延长综合征。窦房结是心脏的正常起搏点。近年来心肌电生理学及超微结构的研究认为：窦房结内的起搏细胞是发放激动及舒张期自动缓慢除极的基础。同时，窦房结内有大量的弹力纤维及胶原纤维。当窦房结发生炎症、缺血或纤维性病变等时，会破坏窦房结内的“起搏细胞”，窦房结的功能也随之下降，所以心率很慢，慢到30～40次/min。其病变不仅限于窦房结，也可影响心房、房室结及心室的传导系统，从而引起多处功能失调。合并房室交接处起搏功能不全的，称为双结病变。

　　1.1 冠状动脉粥样硬化性疾病 多数人将冠状动脉粥样硬化性疾病归结于病态窦房结综合征的主要致病原因，据临床统计，所占比例20.0%～63.3%不等。但在中青年病窦综合征病因中，是第二位病因[2]。

　　1.2 非特异性退化性纤维化 如果我们能除外病态窦房结综合征是由冠心病引起，其余大多数窦房结功能失常的病因考虑是非特异性退化性纤维化所致，在中青年病窦综合征病因中，占第一位[2]。

　　1.3 其他 先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、高血压、外科手术直接损伤、各种胶原病、心肌炎等，与导致窦房结细胞损伤有关。

　　2 发病机理

　　2.1 病态窦房结的结构、解剖组织学基础 窦房结位于上腔静脉和心耳的连接部位，但主导起搏点可以在上腔静脉附近，也可位于上腔静脉和下腔静脉之间的任何部位，受自主神经的影响，起搏点越靠上，心率越快。Boyett等[3]研究，充血性心力衰竭患者，起搏点向尾部移动，使窦房结固有心率减慢，动作电位自窦房结区的传导异常，校正的窦房结恢复时间延长。Sparks 等[4]研究发现心房颤动可使心房电生理重构，引起窦房结功能不良，窦房结恢复时间延长，固有和最大心率减少。

　　2.2 病态窦房结的电生理 病态窦房结综合征是由于起搏细胞动作电位的异常所致，窦房结中央动作电位上升支主要依赖Cav1. 3(α1d)通道参与 的L型Ca电流， L型Ca电流受损或阻断可消除窦房结的中央动作电位。但外周存在心脏钠通道Nav1.5参与的Na电流也非常重要， TTX阻断Na电流后可减慢外周的起搏及窦房结的传导时间。Cav3. 1和Cav3. 2参与的T型Ca电流、AnkyrinB参与的INa-Ca电流和HCN通道负责心脏If电流也参与起搏动作电位，阻断这些电流后，窦房结自律性下降13%～14%左右。这些研究提示病态窦房结综合征产生与离子通道和缝隙连接的异常有关。家族性病态窦房结综合征正是一些离子通道异常的结果，很多家族与Nav1. 5有关。另外，也与HCN4及AnkyrinB的突变相关。

　　3 病态窦房结综合征的分型

　　根据病变损害程度的不同，一般将病态窦房结综合征分为5型[5]。

　　3.1 单纯窦房结病变型 病变局限于窦房结，心律失常为显著的窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏。

　　3.2 窦房结病变伴心房病变型 病变由窦房结累及心房，其特点为显著的心动过缓，伴有房性心律失常。

　　3.3 双结病变型 病变累及窦房结、心房、房室结区功能障碍。心律失常表现为窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏伴有房室交界性逸搏、逸搏性心律。

　　3.4 窦房结伴心房、房室结或房室束病变 心律失常的特点为心动过缓-心动过速综合征。

　　3.5 窦房结病变伴全传导系统病变型 心律失常的特点为全传导系统障碍。

　　4 临床表现

　　病态窦房结综合征的临床表现主要由于低灌注所致的全身器官功能障碍，以心、脑、肾表现最突出。

　　4.1 脑部症状 轻型病人，常表现为头晕、乏力，记忆力减退，当窦房结功能进一步恶化时，可出现心源性脑缺血综合征，最严重、最典型的症状是昏厥，发生率41%～69%。

　　4.2 心脏症状 其中以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为其突出表现，且这三大心脏症状是相互关联、相互制约。

　　4.3 肾缺血 患者初期为多尿、夜尿,随着病情进展,出现少尿、蛋白尿、氮质血症等。

　　4.4 心电图表现 病态窦房结综合征的心电图表现主要取决于窦房结功能受损的部位及严重程度，出现不同的心电图表现，窦性过缓，持续3s以上的窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征、双结病变或称双结综合征等，全传导系统障碍，是SSS的特殊类型，病变涉及整个传导系统。

　　5 窦房结功能检查

　　评估窦房结功能对于判断窦房结病变和严重程度，以及采取何种治疗措施具有重要意义。窦房结功能检查的方法很多，临床上常用以下5种方法。

　　5.1 药物激发实验 (1)阿托品实验：能排除迷走神经张力的影响，也是诊断病态窦房结综合征的重要步骤。禁忌证：前列腺肥大和青光眼。(2)异丙肾上腺素实验：少用。

　　5.2 动态心电图 可检出更多的SAN障碍及由此产生的各种心律失常，对SSS具有很高的使用价值。　DCG的SSS诊断标准[6]：DCG如能记录到常规心电图的典型表现，即可确诊。除此之外，具有下列变化者也应疑及SSS：(1)24 h总心搏数<80000次;(2)24 h平均心率<55次/min;(3)最高心率<90次/min，持续时间≥1 min;(4)最低心率<40次/min，夜间最低心率<35次/min;(5)窦性停搏>2.0s或频发窦房阻滞>3.0s时可确定诊断;(6)快-慢综合征;(7)双结病变。符合以上标准越多则诊断的准确性越高。

　　5.3 食管调搏或有创电生理检查 是诊断病态窦房结综合征有效的判断标准，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。经食管插入双级起搏导管，电极植入左房后面，接人工心脏起搏器快速起搏，频率由每分钟90次可逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1min，然后终止起搏，描记心电图，查看需要多久窦房结可以复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性p波时间为窦房结恢复时间。病窦综合征固有心率在80次/min以下者，给予阿托品2mg，心得安5mg静注后测定，窦房结恢复时间>1500ms，窦房传导时间>180ms。

　　5.4 体表窦房结电图 金伟东等[7]采用体表窦房结电图(SNEb)对窦房结功能障碍(SND)进行检测，诊断SND效果优于常规十二导联心电图，与动态心电图和经食管心房调搏电生理检查相似，SNEb测得窦房传导时间更为直接客观，如与其他检测手段联合诊断，阳性率可达90%。

　　5.5 腺苷注射法 研究证实用腺苷注射法检查法诊断SSS，有很高的敏感性、特异性以及预测准确性，与电生理检查联合应用，敏感性达100%，该试验十分安全，无需临时起搏，可在侵入性试验前考虑采用。但使用氨茶碱的病人达不到试验目的，病窦出现室上性心动过速时不宜使用[8，9]。

　　6 诊断

　　6.1 符合下列心电图1项，即可确诊 (1)窦性心动过缓≤40次/min，持续≥1 min。(2)Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。(3)窦性停搏>3.0s。(4)窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间>2s。

　　6.2 具有下列心电图表现之一为可疑 (1)窦性心动过缓≤50次/min，但未达上述标准。(2)窦性心动过缓≤60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。(3)间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，交界性逸搏心律。(4)显著窦性心律不齐，P-P间期多次超过2s。对于可疑病例需行窦房结功能测定，进一步明确诊断。

　　7 结论和展望

　　病因的研究仍然不够明朗，目前对于临床治疗尚不能起到很好的引导作用，虽然对家族遗传性病窦研究有了一定突破，但要构建真正类似正常起搏的生物起搏器需要更进一步的研究和探讨。

　　【参考文献】

　　1 Rodriguez RD, Schocken DD. Update on sick sinus syndrome, a cardiac disorder of aging. Geriatrics，1990，45:26-30.

　　2 Kalman JM, Lee RJ, Fisher WG. Radiofrequency catheter modification of sinus pacemaker function guided by intracardiac echocardiography. Circulation， 1995，92:3070-3081.

　　3 Boyett MR, Honjo H, Kodama I. The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure. Cardiovasc Res, 2000,47:658-687.

　　4 Sparks PB, Jayaprakash S, Vohra JK,et al. Electrical remodeling of the atria associated with paroxysmal and chronic atrial flutter. Circulation,2000,102:1807-1813.

　　5 梁庆祥,戴汉林.病态窦房结综合征的病因分析及分型探讨(摘要).起搏与心脏, 1992, 6(3): 154.

　　6 谢振仑,杨心培,吴中立,等.动态心电图学.北京:人民军医出版社, 1986, 126.

　　7 金伟东,张克智.体表窦房结电图对窦房结功能障碍诊断价值的研究.南通医学院学报,1999,19(4):415-416.

　　8 杨柳.腺苷注射作为诊断病态窦房结综合征的无创性试验.国外医学•心血管疾病分册,1999,26(5):306-307.

　　9 杨天伦,李传昶,蒲晓群.病态窦房结综合征的病因诊断与预后.中华心血管病杂志，2002，10：823-826