剖宫产术后切口妊娠临床分析

　　作者：马水根,陶光实,朱付凡　　作者单位：中南大学湘雅二医院妇产科，湖南 长沙

　　【摘要】 目的 探讨子宫下段剖宫产术后切口妊娠的临床诊断和治疗。方法 回顾性分析了2002年1月至2006年12月中南大学湘雅二医院收治的子宫下段剖宫产术后切口妊娠，共22例患者的临床资料，包括一般情况、临床表现、辅助检查等。结果 采用药物治疗11例，药物治疗加手术治疗5例，双侧子宫动脉栓塞介入治疗2例，手术治疗4例。22例中治疗成功18例，失败4例。结论 有剖宫产史的流产病例，应先行超声检查，血尿β-HCG的检测，根据病情选择药物治疗、介入治疗、宫腹腔镜治疗或子宫局部病灶切除加子宫修补术等治疗措施。

　　【关键词】 异位妊娠;诊断;治疗;剖宫产术后切口

　　Clinical analysis of ectopic pregnancy in the cesarean scar for 22 cases

　　MA Shui-gen，TAO Guang-shi，ZHU Fu-fan(Department of Obstetrics and Gynecology,the Second Hospital of Xiangya，Central South University,Changsha 410011,China)

　　Abstract: Objective To investigate the early diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the cesarean scar.Methods Twenty-two patients′clinical datum who were treated in the second hospital of Xiangya with cesarean scar ectopic pregnancy were analyzed retrospectively,including medical history、clinical manifestation,auxiliary examination and so on.Results Eleven cases were treated with medication,5 cases were treated with medication and operation,2 cases cases were treated with bilateral uterine atheroembolism interventional therapy,4 cases were treated with operation.In all patients,18 cases were successful,4 cases were failure.Conclusion The patients who have history of previous caesarean section should take ultrasound and β-HCG test when they are conceived.Cesarean scar pregnancy can be effectively treated by medical treatment,uterine artery embolization,therapeutic laparoscopy and hysteroscopy,excision of the gestational mass via laparotomy combined with repair of the uterus.

　　Key words: ectopic pregnancy;diagnosis;treatment;cesarean scar

　　剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下的快速分娩以保障母婴安全常用的手术方法[1],剖宫产术后切口妊娠由Larsen and Solomon 1978年首次报道，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。异位妊娠是常见的妇科疾病,近年来发病率有上升趋势[2-3],有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率(6.1%)超过了宫颈妊娠[4]。但该病易误诊，如诊治不及时，部分年轻患者甚至需要切除子宫，应引起临床医生的重视。本研究分析了中南大学湘雅二医院收治的切口妊娠患者的临床资料，探讨剖宫产术后切口妊娠的特征，为临床正确诊治该病提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年1月至2006年12月中南大学湘雅二医院22例切口妊娠患者，经血绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin hormone,β-HCG)、超声、彩色多普勒及其他辅助检查确诊。年龄27～40岁，平均(31.23 ±4.22)岁;3例患者剖宫产2次，其余为1次，均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间8个月至16 a，平均(5.27±4.31)a。15例距前次剖宫产时间小于6 a，7例大于6 a。孕1～7次，平均3.95次;产1～4次，平均1.23次。行人工流产或清宫术，最少1次，最多7次。有高血压、带状疱疹、甲肝各1例。

　　1.2 临床表现 均有停经史，停经时间34～120 d，平均(51.23±24.12)d。1例无阴道流血;5例药物流产后阴道流血不止，行清宫术，术后仍阴道流血不止;16例未经任何处理即出现少量阴道流血，其中14例行钳夹或清宫术，5例术中大出血(>400 mL)，9例术后出血不止。18例有早孕反应，1例服紧急避孕药后有下腹轻微不适。妇科检查5例无明显异常，3例子宫下段膨大，5例子宫明显大于正常，9例子宫稍大于正常。

　　1.3 辅助检查 21例尿HCG阳性;血β-HCG入院时为100.03～58211.51 mIU• mL-1，平均(8 850.95±494.13)mIU• mL-1;20例(90.91%)经超声确诊，其中在峡部或体颈交界处，17例见非均质包块，3例见孕囊;10例包块内见丰富血流，4例包块周边见丰富血彩绕行，6例见星点状血流。2例(9.09%)超声无异常改变，宫腔镜检查宫颈内口上方见妊娠组织确诊。

　　1.4 诊断标准 宫腔内无妊娠的证据;宫颈管内无妊娠的证据;妊娠囊位于子宫前壁峡部;在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织[5]。在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断，可用MRI检查确定胚胎着床部位。

　　1.5 治疗方法 药物治疗11例(50%)：甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H-32026197)50 mg，隔周1次，肌内注射，同时口服米非司酮 (浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H-10950347)150 mg，每日1次，共4 d。β-HCG高者加用宫外孕1号方5～10付(丹参15 g，牛膝30 g，柴胡6 g，赤勺12 g，原朴10 g，木香6 g，当归12 g，桃仁10 g，甘草3 g，每日1付);药物加手术治疗5例(22.73%)：用法同药物治疗，治疗后β-HCG降至正常，但彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术5例;双侧子宫动脉栓塞治疗2例(9.09%);手术治疗4例(18.18%)：切口妊娠病灶清除术加子宫修补术2例;宫腔镜下清宫术2例。

　　1.6 疗效评定标准 治疗成功：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴;复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，复查B超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。

　　2 结果

　　药物治疗11例，成功9例，失败2例;药物加手术治疗5例，4例成功，1例失败;双侧子宫动脉栓塞治疗2例均成功;手术治疗4例，切口妊娠病灶清除术加子宫修补术2例均成功;宫腔镜下清宫术2例，成功1例，失败1例。

　　治疗失败4例中，切口妊娠病灶清除术加子宫修补术时出现大出血，最终行子宫全切术1例。药物治疗过程中，出现大量阴道流血，子宫次全切除术和子宫全切术各1例。宫腔镜下清宫术，术中出现大出血，子宫全切术1例。病理标本均可见绒毛，子宫切除后的标本均见绒毛浸润肌层。

　　3 讨论

　　内膜损伤、局部瘢痕是孕卵种植部位异常的原因。本资料中患者多数都有4～5次流产史，再加上1次以上的剖宫产史，多次手术损伤了子宫内膜，不利于孕卵着床，绒毛部分伸展到切口部位，获取血供，从而着床于子宫下段。切口处内膜因手术损伤，瘢痕裂开或形成裂孔，胚胎通过瘢痕的微小破孔进入子宫肌层。子宫下段剖宫产后3个月以上的妇女，50%可经阴道超声检测到子宫肌层裂孔及变薄的现象。非孕妇女子宫切口处有三角形的液体聚积也可证实切口瘢痕裂孔。多次剖宫产后，瘢痕表面积增加，血管形成少，切口妊娠可能性增加。有学者报道剖宫产时切口缝合方法及臀先露与切口妊娠之间的关系[6]：臀先露多数是择期手术，子宫下段形成不良，愈合差。单层连续缝合法，可能会导致术后愈合不良，发生切口妊娠。本研究患者多数是外院剖宫产，缝合方法及指征不明确，无法判断它们之间有无关系。

　　本研究中患者主要以停经后不规则阴道流血为主要症状，均有子宫下段横切口剖宫产史。子宫复旧后，瘢痕位于峡部，肌层薄弱，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛易植入肌层，峡部管腔狭窄，不利于孕卵发育，故常在孕早期出现阴道流血。出血多少可能与滋养细胞侵入肌层，造成局部血管破坏有关。自然流产孕囊分离出血较多，会有绞痛或下腹剧痛，有时有宫颈扩张或附件压痛。切口妊娠则一般无症状或只有轻微下腹隐痛。

　　本组患者中86.36%在基层医院首诊，未做B超或B超误诊，医生未考虑到本病，反复清宫，甚至多达7次。清宫不尽可能是由于孕囊被子宫肌层和瘢痕包围，清宫时难以接触到孕囊并损伤表面的血管和其他组织，且峡部肌层较薄，收缩差，血管不能自然关闭。故遇到有剖宫产史的患者，停经后不规则阴道流血，B超发现孕囊位于子宫下段，要高度警惕切口妊娠，不要盲目清宫，以防清宫时发生大出血。人工流产时此处肌层薄弱，易发生穿孔。另外，随着绒毛的侵蚀，可发生子宫破裂、腹腔内出血，或绒毛侵入菲薄的子宫下段前壁后向膀胱后壁侵入，引起血尿。

　　切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%(95%CI为0.763～0.905)[7]。本组病例中90.91%的患者经超声确诊。因此，当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人流时，应先行超声检查，了解孕囊的位置，若在剖宫产切口处，要了解其血流是否丰富，避免误诊。

　　本组多数患者尿HCG阳性，血β-HCG增高，且随着治疗的进行，血β-HCG下降，最终正常。因此，血、尿β-HCG可作为切口妊娠的主要辅助诊断措施，还可监测治疗效果。本组患者中2例B超无异常改变，宫腔镜检查确诊。宫腔镜直视下可很快明确诊断，但对β-HCG较高，绒毛活性较强者，易发生大出血，因此宫腔镜不作为首选的检查措施。

　　切口妊娠近年来才明显增加，因此目前为止，没有一个公认的治疗方案。多数情况下是根据症状的严重性、β-HCG的水平和手术经验选择治疗。传统的方法是子宫切除术，患者往往难以接受。近几年来，渐渐开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除[8]。

　　本组资料以药物治疗为主要方法，联合应用甲氨蝶呤和米非司酮[9]，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎。甲氨蝶呤可与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA合成[10]。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对其更加敏感，应用甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，使胚胎组织坏死吸收。米非司酮能与内源性孕酮竞争结合受体，产生抗孕酮作用。它可导致内源性前列腺素释放及增加子宫肌对前列腺素的敏感性;可作用于下丘脑和垂体，使黄体萎缩，从而使胚胎死亡。β- HCG较高者加用宫外孕1号方，活血化瘀，辅助治疗。药物治疗后β-HCG降至正常，彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，可行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。

　　经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术已成为常用的治疗手段，它通过栓塞子宫动脉，阻断胚胎血供，子宫功能不受影响。本组中2例患者采用子宫动脉栓塞术，均在术后1周内出院，此术式能明显缩短住院时间。宫腔镜下清宫能直观的看清宫腔内环境，了解血管的分布，同时行治疗性手术，将孕囊与子宫壁分离开来，电凝止血，创伤小且术后恢复快[11-12]。

　　当前，我国剖宫产率居高不下，切口妊娠的发病率也将持续增高，故国内广大医务工作者应时刻警惕。如遇到有剖宫产史的流产病例，应诊断明确后，再进行治疗，不要盲目清宫，给患者造成不必要的损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 申茂玲,申智慧.不同镇痛方法对剖宫产术后产妇身体机能恢复的对比观察[J].新乡医学院学报，2007，24(5)：489- 491.

　　[2] 朱翠兰.腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠32例[J].新乡医学院学报，2007，24(3)：259-261.

　　[3] 任利军,王 晶.异位妊娠高危因素分析[J].新乡医学院学报，2007，24(5)：503-505.

　　[4] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

　　[5] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67:398-400.

　　[6] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004，10(6):515-523.

　　[7] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

　　[8] Ozkan S,Calkan E,Ozeren S,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of a viable cesarean scar ectopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(6):873-877.

　　[9] Ayas S,Akz I,Karateke A,et al.Successful medical treatment of cesarean scar pregnancy:a case report[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2007,34(3):195-196.

　　[10] 戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报，2007，24(2)：190-192.

　　[11] 段予新,申素芳,李玉洁.宫腔镜配合超声引导下射频治疗功能失调性子宫出血[J].新乡医学院学报，2006，23(5)：448-449

　　[12] 禹爱琴,刘 薇,岳青芬.宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤83例[J].新乡医学院学报，2007，24(2)：165-167.