低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年不稳定型心绞痛的疗效分析

　　作者：张丽华　　作者单位：上海市同仁医院， 上海

　　【摘要】目的：观察低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年不稳定型心绞痛(UAP)的有效性和安全性。方法：102例老年UAP患者在应用心绞痛常规治疗的基础上随机分为阿司匹林组(对照组，50例)，联合低分子肝素钠皮下注射组(治疗组，52例)，疗程均为10d，观察治疗前后临床症状、ECG及出血不良反应的改变。结果：治疗10d后，治疗组心绞痛缓解及ECG的改善均明显优于对照组，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。对照组治疗后有4例牙龈出血，无严重出血病例，治疗组治疗后有10例出现注射部位皮下淤斑，有2例出现严重出血不良反应(P<0.05)。结论：低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP疗效显著，但也增加了出血的不良反应，因此在使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP的过程中需密切注意出血的不良反应。

　　【关键词】 低分子肝素钠,不稳定型心绞痛

　　Abstract:Objective: To observe the effectiveness and security of using LMWH-Na combined with aspirin in treating UAP for aged people. Method: Based on the normal treatment applied in angina, we separated 102 aged-people UAP cases into 2 groups, one was only using aspirin (contrast group, 50 cases), the other was using aspirin combined with LMWH-Na to treat (treating group, 52 cases). The treatment period was 10 days, and changed on the clinical symptoms before and after treatment, ECG and untoward effect were observed. Result: After 10 days, the treating group’s ECG result and angina was much better than that of the contrast group. The contrast was obvious (P<0.01). After treatment, the contrast group had 4 cases of gum bleeding, and none of them with serious bleeding. The treating group had 10 cases of endermic ecchymosis in injection site, 2 of them had serious untoward effect of bleeding (P<0.05). Conclusion:Using LMWH-Na combined with aspirin to treat UAP for aged people has obvious positive effect, however, it increased the untoward effect of bleeding.Therefore, it’s necessary to closely observe the untoward effect of bleeding during the treatment on UAP for aged people by using LMWH-Na combined with aspirin.

　　Key words: LMWH-Na; Aged people; UAP; untoward effect

　　不稳定型心绞痛是临床上常见的急性冠脉综合征，临床表现严重，常常存在严重的冠状脉狭窄及伴随冠状动脉痉挛，极易发生猝死或演变为急性心肌梗死，抗凝治疗已取得满意效果，但低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP的不良反应报道甚少，我科自2004年8月至2008年3月对52例老年UAP应用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗，获得了满意的效果，但有不良反应，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选自2004年8月至2008年3月在我科住院的102例老年UAP患者，年龄62～90岁，平均(70.1±7.8)岁，均符合1979年WHO制定的UAP诊断标准，其中男60例，女42例，包括恶化劳力型心绞痛53例，初发劳力型心绞痛20例，梗死后心绞痛15例，变异性心绞痛14例。合并糖尿病20例，高血压病32例，心力衰竭6例，陈旧性心肌梗死10例。除外有出血倾向、凝血机制障碍及其他他用抗凝剂有禁忌者。

　　1.2 治疗方法：入选患者均接受标准抗心绞痛治疗，肠溶阿司匹林100mg，1次/d，消心痛10mg，3次/d，硝酸甘油15～35μg/min微量注射器泵入，口服血管紧张素转化酶抑制剂，辛伐他汀，β-受体阻滞剂和(或)钙离子阻滞剂，所有入选患者随机分为两组，阿司匹林组(对照组，50例)，联合低分子肝素钠皮下注射组(治疗组，52例)，选用杭州九源药业有限公司生产的低分子肝素钠(商品名吉派林5000IU/1ml)皮下注射，2次/d，疗程均为10d。

　　1.3 观察指标：观察用药10d后胸痛缓解时间、不良反应，治疗前后ECG的比较，治疗组治疗前后血凝指标的测定[包括部分激活的凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血小板计数(BPC)、纤维蛋白原(FG)]。

　　1.4 统计分析：计量资料用±s表示，治疗前后比较采用对t检验，率的比较用x2检查，P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 治疗组使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗后心绞痛明显缓解或消失，胸痛缓解率98.1%，见表1。表1 治疗组与对照组胸痛症状改变比较(略)

　　2.2 治疗组与对照组心电图完全恢复正常分别为32例(61.5%)和12例(24.0%)，心肌缺血明显改善15例(28.8%)和15例(30.0%)，P<0.01，有显著的统计学意义，说明在常规治疗的基础上使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP效果非常显著。

　　2.3 不良反应：对照组有4例(8.0%)牙龈出血，停用阿司匹林后症状消失，无严重出血病例;治疗组治疗后有10例出现注射部位皮下瘀斑，1例高血压病患者出现了脑出血，需外科手术治疗，1例心衰患者出现了上消化道大出血，经停止抗凝治疗，并予制酸、止血治疗后出血控制(出血发生率23.1%)，P<0.05，有统计学意义，说明在常规治疗的基础上使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP有增加出血的危险性。

　　2.4 治疗组治疗前后的血凝指标变化见表2。表2 治疗组治疗前后血凝指标的变化(略)

　　3 讨 论

　　不稳定型心绞痛的病理生理基础现在认为是不稳定的粥样硬化斑块继发病理改变,如冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，形成闭塞性或非闭塞性血栓，或刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，所以抗凝治疗已作为治疗的一种方案。

　　低分子肝素钠联合阿司匹林治疗UAP，明显缩短心绞痛的时间，胸痛缓解率98.1%，改善ECG上缺血性改变方面均优于对照组。其原因是低分子肝素有高度抗Xa因子和抗凝血酶活性，降低凝血酶诱导的血小板聚集力，并能显著降低UAP患者的纤维蛋白原水平[1]，具有明显抗血栓形成的作用，而且在使用低分子肝素的基础上加用阿司匹林可防止或减轻停用肝素后凝血酶活性的反弹，减少急性心血管事件的发生及出血副反应[2]，在某种程度上弥补了单用低分子肝素的不足，所以产生了较好的临床效果。大量临床资料表明[3～5]，低分子肝素钠仅使APTT、PT轻度延长，对血小板数量影响小，无需实验室监测。本研究显示初期应用，低分子肝素钠联合阿司匹林治疗也使APTT、PT轻度延长，但仍在正常范围，治疗前后无显著性差异，但出血事件较对照组增加，而且有两例出现了严重的出血事件。其原因可能是：①老年患者有明显有动脉硬化，血管脆性增加，在高血压下容易并发出血;②老年心衰患者往往存在胃肠道的淤血，胃肠道粘膜的血液循环不佳，加上阿司匹林对胃粘膜的损伤作用，较容易出现急性胃粘膜病变而引起消化道出血。

　　因此在使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗老年UAP时疗效是显著的，但也增加了出血的不良反应。然而这些严重的不良反应的发生可能与患者的一些基础病有关，因此对存在一些高危因素的老年UAP患者使用低分子肝素钠联合阿司匹林治疗的过程中虽然无需监测血凝指标的变化，但仍需临床上密切观察出血的不良反应，避免严重出血事件的发生。

　　【参考文献】

　　[1]GURFINKEL E P, MANOS E J, MEJAIL R I,et al. Low molecular weight heparin on aspirin in the treatment of unstable angina and silen tischemia[J]. Am Coll Cardiol, 1995, 26：313-319.

　　[2]胡大一，黄元铸. 急性冠状动脉综合征[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.258.

　　[3]低分子肝素临床研究协作组.不稳定型心绞痛急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J].中华心血管病杂志，2000，28(1)：18-21.

　　[4]宁新惠，何晓平，刘杰听，等.肝素钠与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的研究[J].中华内科杂志，2003，42(3)：161