宫腔镜与腹腔镜联合诊治不孕症的临床分析

　　作者：孙秀云　　作者单位：宁夏回族自治区人民医院妇产科 ， 银川

　  【摘要】为探讨宫腔镜与腹腔镜联合手术治疗女性不孕症的方法及价值，分析114例患者资料。本组患者术后随访93例，时间2～16个月，有38例妊娠，妊娠率40.86%;其中2例为输卵管妊娠，难免流产1例，足月分娩24例，正在孕期11例。宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕症集诊断与治疗于一体，创伤小、对盆腔内环境干扰少，恢复快，术后妊娠率较满意。

　　【关键词】 不孕症;宫腔镜;腹腔镜

　　不孕症是妇科常见、难治疾患，近年来发病率有上升趋势[1]。妇科内窥镜即宫腔镜、腹腔镜的推广、应用和拓展，为不孕症的诊治开辟了开阔的前景。我院自2006年10月以来，对女性不孕症患者采用宫腔镜、腹镜联合手术诊治，取得了良好的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2006年10月至2008年10月我院诊治的不孕不育症患者114例，年龄24～39岁，不孕时间2～10年，2例宫外孕切除过一侧输卵管，原发性不孕23例，继发性不孕74例，反复流产致不孕症17例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法 术前常规检查配偶精液，排除男方不育因素，并行B超检查、输卵管碘油造影、内分泌检查并予胸片检查。患者于月经后3～7d，取膀胱截石位，用连续硬膜外或全身麻醉，分别按宫腔镜、腹腔镜手术常规进行。

　　1.2.2 腹腔镜检查和手术 经脐孔穿入气腹针，CO 气腹形成，置入腹腔镜。在左下腹髂脐连线外1/3、无血管区穿入5mm穿刺套管1个，插入无齿钳推开肠管，依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况，以明确诊断，决定手术方案。若盆腔有病变，在患者右下腹对应侧辅助穿刺套管，插入相应的手术器械，行盆腔黏连分离术、卵巢造口术、多囊卵巢打孔术等。

　　1.2.3 宫腔镜检查和手术 扩张宫颈达扩张器7～10号，置入宫腔镜，用5%葡萄糖液膨宫，膨宫压力设定为100mmHg,行宫腔内全视检查。先检查宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫体前后壁、左右壁及宫颈管;经宫颈置入宫腔电切镜行宫腔内手术，如子宫纵隔切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫内膜息肉切除术等。

　　1.2.4 宫腔镜、腹腔镜联合行输卵管诊治 宫腔镜检查排除宫腔病变后，术中经宫腔注入稀释的亚甲蓝液20mL，了解输卵管通畅情况，若有阻力，可在宫腔镜下加压通液。对输卵管通而不畅或不通者，于双侧宫角部找到输卵管入口，直视下将直径1mm导管插入输卵管行输卵管疏通术，加压注入含有亚甲蓝的药物(内含地塞米松5 mg/d-糜蛋白酶4000 IU、庆大霉素8万IU)，次时腹腔镜可观察到输卵管伞端有无蓝色液体溢出，术后辅助理疗及中药治疗，并嘱行输卵管通液术。

　　2 结果

　　2.1 不孕原因 114例患者全部经宫腔镜、腹腔镜及病理诊断，其中盆腔黏连46例(40.35%)，盆腔子宫内膜异位症34例(29.82%)，多囊卵巢综合征18例(15.8%)，子宫内膜息肉5例(4.4%)，子宫腺肌病3例(2.6%)，子宫腔轻度黏连3例(2.6%)，子宫纵隔1例(0.8%)，输卵管发育不良4例(3.5%)。

　　2.2 输卵管通畅情况 114例226条输卵管通畅96条，通而不畅82条，输卵管阻塞48条。经分离黏连，同时做输卵管成形或造口术，观察美蓝液通畅情况，结果输卵管通畅216条，其余10条因黏连严重或阻塞靠近宫角而放弃治疗。

　　2.3 术后妊娠情况 本组114例患者，术后随访93例，时间2～16个月，有38例妊娠，妊娠率40.86%, 其中2例为输卵管妊娠，难免流产1例，足月分娩24例，正在孕期11例。

　　3 讨论

　　引起女性不孕症的原因复杂多样，其中最常见病因是输卵管因素所致。各种生殖道上行性或经血传播的生殖道炎症，均可能导致输卵管管腔狭窄、黏连、伞端闭锁及盆腔组织黏连造成输卵管性不育。由于临床上相当一部分输卵管性不育患者偶有外阴痒，分泌物增多及下腹部不适，缺乏典型临床症状而未引起重视[2]。此外，放环、取环、人流等宫腔操作手术也增加了上行感染的机会，可增加不育症的发生[3]。本研究显示，通过宫腹腔镜检查直视盆腔及宫腔情况，可以准确诊断盆腔黏连、子宫内膜异位症，尤其可以看出盆腔的微小病变，从而明确引起不孕症的原因，同时还可以治疗。因此，在除外内分泌因素，经过初步通液后仍不能妊娠者均可行宫腹腔镜检查，以明确病因，及时治疗。本研究发现在引起继发不孕症的病因中，盆腔黏连占首位，子宫内膜异位症居第2位。

　　腹腔镜适用于输卵管远端阻塞及盆腔病变者，而对输卵管近端及宫腔病变则不能查明原因，如在碘油造影时，由于输卵管痉挛或推注碘油时压力不足或子宫内膜过厚阻塞输卵管入口，造成了输卵管阻塞假象。联合宫腔镜检查尚能找到导致其阻塞的原因，还能发现引起不孕症的宫腔异常或病变;宫腔镜能排除子宫输卵管角部痉挛及内膜碎片的干扰，对判断其阻塞与否更为可靠[4]。腹腔镜可及时发现插管时出现的输卵管穿孔，克服了宫腔镜单独使用的局限性及并发症 ，而且在诊断的同时给予相应的治疗。

　　宫腔镜、腹腔镜联合手术可以通过宫腔镜检查了解输卵管开口情况，并准确置管于输卵管开口，同时插管过程亦是疏通的过程，予以加压通液，可使输卵管痉挛、炎症渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的黏连而致假阳性者得以治疗[5]。又通过腹腔镜直视观察注入亚甲蓝液时输卵管充盈、膨胀速度以及伞部溢出情况，结合宫腔镜下注入亚甲蓝时的阻力和回流情况，准确判断输卵管的通畅度、阻塞部位、周围黏连等情况，以选择相应正确的手术方法。本组术中检查输卵管总数226条, 通畅96条，通而不畅82条，输卵管阻塞48条。在宫腔镜下插管疏通过程中，腹腔镜可监视避免插管过深而导致穿孔的危险，或即使穿孔了，腹腔镜下观察穿孔处有无出血并做相应处理。

　　宫腔镜、腹腔镜联合手术能同时诊治多种不孕症病因。20%女性不孕症患者经宫腔镜检查会发现不同程度的子宫异常[6]，宫腔镜检查能直接观察子宫腔内情况，较精确和迅速地做出诊断，还能对子宫内病变作相应的手术治疗，如宫腔黏连分离、子宫畸形矫正术、输卵管插管术等。宫腔镜、腹腔镜联合手术一次手术过程完成2种或2种以上的疾病诊治，二者联合手术可直视下一次性发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗。在腹腔镜监视下，宫腔镜下完成宫腔黏连分离术、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤摘除术、子宫纵隔电切术，有效预防子宫穿孔等手术并发症[7]。二者联合使用克服并防止了各自单独使用的局限性及并发症，同时诊断并治疗不孕不育的多种病因。

　　【参考文献】

　　[1] 张克荣，张凤兰，常秀梅，等. 864例女性原发不孕症病因构成及顺位分析[J].广东医学院学报，2008，26(5):520-521.

　　[2] 林金芳，冯缵冲，丁爱华. 实用妇科内镜学[M].上海: 上海医科大学出版社，2001: 125-138.

　　[3] 严秋林，朱权芝，朱坤仪. 输卵管间质部插管加压通液术诊治不孕症170例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(9):472-474.

　　[4] 董建春，夏恩兰. 临床妇产科内窥镜技术[J]. 济南：山东科学技术出版社，2002:102-103.

　　[5] 夏恩兰.宫腔镜临床应用沿革与发展前景[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19(11):644-646.

　　[6] ToLed OAA，keenan DL. Infertility in the 1990，s; from basic investigation to advanced treatment [J]. J Med Assoc Ga，l997，86 (3): 202.

　　[7] 王永来. 内镜技术在女性不孕症诊治中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003,19(11):666-668.