宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕症临床观察
发表时间：2011-10-27 浏览次数：424次
作者：钱俊如,顾娟,王一波,张蓓 作者单位：1.徐州市中心医院妇产科，江苏徐州221009;2.徐州市中心医院生殖中心
【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床价值。方法 68例因输卵管原因引起的不孕症患者采用宫腹腔镜联合手术进行检查、诊断，视术中具体情况以不同手术方式进行治疗，术后进行随访。结果 68例患者中发现病变输卵管112条，手术复通72条，复通率为64.29%。壶腹部、伞部阻塞术后再通率为90.32%，明显高于间质部、峡部阻塞的输卵管再通率(21.43%、36.11%)，差异有统计学意义(P<0.01)。术后24例妊娠(受孕率35.29%)，其中宫内妊娠21例，宫外孕3例。结论 宫腹腔镜联合手术能同时对输卵管病变进行诊断与治疗，术后妊娠率较满意。
【关键词】 宫腔镜;腹腔镜;不孕症;输卵管阻塞
随着晚婚晚育、环境污染、工作压力加大以及饮食结构改变等因素的加剧，不孕症的发病率逐年上升，其中因输卵管性疾病造成的不孕占不孕症的1/3[1]。近年来随着妇科微创技术的发展，宫腹腔镜越来越多地应用于输卵管性不孕的治疗。2006年1月—2009年1月采用宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕患者68例，取得了较满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
徐州市中心医院生殖中心2006年1月—2009年1月住院行宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕患者68例，年龄22～40岁，平均年龄(28.6±3.2) 岁;不孕时间1～10年;原发性不孕20例，继发性不孕48例。继发性不孕中，人工流产后不孕36例，自然流产后不孕8例，异位妊娠治疗后不孕者2例(其中手术切除患侧输卵管1例，保守性治疗1例)，中期妊娠引产后不孕2例。
1.2 输卵管阻塞性不孕的诊断标准
根据《妇产科学》有关诊断依据[1]制定诊断标准：①夫妇同居、性生活正常、男方生殖功能正常、未避孕2年以上者;②经输卵管碘油造影证实输卵管阻塞，排除解剖、内分泌、免疫及其他因素所致的不孕。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
常规术前检查，排除手术禁忌，于月经干净后 3～7天进行。
1.3.2 手术设备
日本奥林巴斯宫腔镜，腹腔镜为施赛克成套设备。
1.3.3 手术方法
患者取膀胱截石位, 行气管插管全身麻醉。按常规腹腔镜操作置入腹腔镜、穿刺套管，视具体病变做相应手术。以5%葡萄糖注射液膨宫，经宫颈置入宫腔镜进行宫腔检查及双侧输卵管通液术。术毕盆腔常规放置透明质酸钠防止粘连。
1.3.4 术后治疗
常规术后护理，常规围手术期静脉应用抗生素。对盆腔炎症较明显者延长静脉应用抗生素达5天左右。
1.3.5 术后门诊随访
于下次月经干净3～7天行输卵管通液术(生理盐水、地塞米松)，并给予罗红霉素预防感染，同时行B超监测排卵(注意无菌)，当有成熟卵泡时指导同房，随访妊娠情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.5统计软件进行分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术中情况
宫腹腔镜观察盆腔内病变情况及实施的相应手术，手术均顺利完成，无并发症。具体情况见表1。表1 宫腹腔镜诊断及手术方式
2.2 输卵管梗阻情况及治疗效果
4例患者造影提示一侧或双侧输卵管阻塞，但宫腹腔镜检查显示双侧输卵管均通畅。其余64例(共128条输卵管，其中112条有梗阻，16条通畅)至少一条输卵管有梗阻，宫腹腔镜联合术后复通情况见表2。输卵管壶腹部、伞部阻塞手术后再通率为90.32%，明显高于间质部(21.43%)、峡部阻塞(36.11%)的输卵管再通率(P<0.01)。112条输卵管不同部位阻塞术后再通情况
2.3 术后妊娠结局
术后电话随访最短1个月，最长2.5年。已有24例受孕 (受孕率35.29%)，其中宫内妊娠21例，宫外孕3例。2例宫外孕者手术方式均为盆腔粘连松解后行输卵管造口术，另一例既往曾患宫外孕行保守治疗。未孕患者在继续随访治疗中。
3 讨 论
输卵管性不孕的原因很多，宫腔操作是引起输卵管炎症乃至盆腔炎最常见的原因，也是继发性不孕的主要原因[2]。本组48例继发性不孕患者中，有15例有盆腔炎病史，由慢性盆腔炎和 (或)肿块引起的盆腔粘连及输卵管积水、 扭曲、 伞口粘连或闭锁及子宫内膜异位症是导致不孕症的最常见的盆腔病因[3]。
3.1 宫腹腔镜联合应用的价值
对于输卵管性不孕，过去传统的解决方法为输卵管通液术，较为盲目，反复通液容易造成输卵管积水及逆行感染。随着腔镜技术的发展，宫腔镜、 腹腔镜逐渐成为检查及治疗不孕的主要方法。宫腹腔镜联合手术是指在一次手术过程中完成2种以上疾病的检查和治疗。通过宫腔镜检查可以直接看到宫颈管黏膜的病变，宫口是否松弛，宫腔内有无粘连，有无子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤，子宫纵隔及输卵管开口处的病变等。但单独宫腔镜检查只能发现宫腔内病变及进行输卵管近端插管及通液，对腹腔病变、输卵管外部粘连、 远端梗阻无法了解及处理;单独腹腔镜配合通液术能诊断及解决很大一部分输卵管性不孕，但对于大多数输卵管管腔内阻塞性不孕，腹腔镜下输卵管加压通液仍然效果有限。宫腔镜与腹腔镜联合运用于输卵管性不孕症的优点在于:运用腹腔镜检查及手术解决输卵管外部粘连及盆腔病变，并在腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管通液，由于有腹腔镜的监视及辅助，可以行输卵管全程插管，不易损伤输卵管，具有创伤小、出血少、对脏器干扰小、术后疼痛或不适较轻微、恢复快等优点，术后并发症少，住院时间短，是一种值得推广的诊治不孕症手术。本组通过宫腹腔镜联合术治疗输卵管性不孕取得了较满意的输卵管复通率(64.29%)和临床妊娠率(35.29%)。
3.2 术中注意事项
要取得较高的输卵管复通率及受孕率应注意以下几点：①手术应选择月经干净 3～7天内，防止内膜过厚影响宫腔镜观察及插管通液，特别是宫角部内膜厚或息肉易遮盖输卵管开口，影响手术;对部分内膜厚者可以刮宫后再行插管，提高成功率。②动作轻巧，对需要全程插管者要有耐心，反复推动并逐步将其推进，疏通管腔，同时助手在腹腔镜下轻轻牵拉输卵管协助前进，防止盲目急进损伤输卵管。③术时术后预防粘连是保证手术成功的关键，术时分离粘连时，操作必须精细、准确、到位、彻底。要使输卵管完全伸直、游离，只能锐性分离，杜绝撕拉等钝性分离[4]。④对于粘连严重者，应指导争取术后半年内尽快受孕，防止再粘连致宫外孕或手术。⑤尽可能避免电外科操作，使用微型器械或微型电极以及无损伤抓钳，术中不断用生理盐水冲洗创面，保持浆膜面湿润，清除含抗生育因子的腹腔液，止血彻底。⑥尽量剪除炎性索带等异常组织而保留正常组织，恢复盆腔脏器特别是输卵管伞部与卵巢间的正常解剖关系。
腹腔镜手术治疗的预后与盆腔病变程度有直接关系, 对于病变严重, 尤其是输卵管壁僵硬、增厚、粘连紧密者,输卵管伞的“拾卵”功能及输卵管的蠕动功能已受损,其功能恢复难度较大, 且不孕症的复发率高，宫外孕的风险增大。对于这类患者建议其行体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 治疗。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社, 2005:381-386.
[2]张四友,郑敏,黄淑瑜.腹腔镜治疗输卵管远端阻塞性不孕症的疗效分析[J].中国微创外科杂志, 2002, 2(3): 158-159.
[3]臧新军,殷凤宜,张秀枝.腹腔镜对女性不孕症诊治的评价[J].中国妇幼保健, 2005, 20(9): 1112-1113.
[4]杨慧云.妇科腹腔镜手术并发症临床分析[J].中国妇产科临床杂志, 2004, 5(5): 379-380.
