改良前盆底重建术对膀胱Ⅲ、Ⅳ度脱垂患者膀胱解剖结构及功能恢复的研究

　　作者：陈艳琴,龚健,王家俊,邹少晗,黄益娟　　作者单位：南京医科大学附属无锡妇幼保健院 泌尿妇科,江苏 无锡

　　【摘要】目的:改良前盆底重建术治疗膀胱Ⅲ、Ⅳ度脱垂,探讨其对膀胱解剖结构及功能恢复的效果。方法：对119例Ⅲ、Ⅳ度膀胱脱垂患者行改良经闭孔无张力聚丙烯补片前盆底重建术，伴有压力性尿失禁(SUI)和混合性尿失禁(MUI)的患者同时行经闭孔尿道中段无张力阴道悬吊术(TVTO)。通过比较手术前后POPQ(the pelvic organ prolapse quantitative examination)分度和盆底功能障碍问卷(POPDI6、UDI6)来判断其膀胱的解剖结构及功能恢复情况,同时分析术后并发症及性激素治疗(HT)对下尿路症状和阴道伤口愈合的影响。结果：(1) 随访半年119例、1年66例、2年32例,其解剖结构的恢复客观治愈率分别为100%、95.06%及93.75%。(2) 单次排尿量增多;漏尿、尿频、尿急症状得到改善,改善率分别为91.4%、92%、100%。(3) 术后接受HT及未接受HT尿路症状改善率分别为100%、78.9%。结论：(1) 改良前盆底重建术有助于膀胱解剖结构及功能的恢复。(2) 术后接受HT,可改善患者下尿路症状，促进阴道伤口愈合。

　　【关键词】 盆腔脏器脱垂; 改良前盆底重建术; 膀胱解剖结构; 膀胱功能

　　Research on bladder anatomical and functional recovery

　　after modified anterior pelvic floor reconstruction

　　CHEN Yanqin, GONG Jian, WANG Jiajun, ZOU Shaohan, HUANG Yijuan(Department of UroGynecology, the Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Nanjing Medical University, Wuxi 214002, China)

　　[Abstract] Objective: To evaluate bladder anatomical and functional recovery after modified anterior pelvic floor reconstructive surgery for bladder prolapse ⅢⅣ degrees. Methods: Modified anterior pelvic floor reconstruction were performed in 119 patients with bladder prolapse ⅢⅣ degrees. Patients with SUI(stress urinary incontinence) or MUI(mixed urinary incontinence) were simultanously treated with TVTO. According to POPQ(pelvic organ prolapse quantitation), POPDI6(pelvic organ prolapse distress inventory 6) and UDI6(urinary distress inventory 6), we evaluated bladder anatomical and functional recovery before and after surgery, and analyzed surgical complications. Lower urinary tract symptoms and vaginal wound healing were compared in patients treated with and without hormone therapy(HT) after surgery. Results: After the followup of 0.5, 1 and 2 years, the objective cure rates in restoration of anatomic structure were respectively 100%, 95.06% and 93.75%. Single voided volume increased (P<0.05). Leakage of urine, frequent urination, urgency symptoms were improved, with improvement rates of 91.4%, 92% and 100%. Urinary symptom improvement rates in patients receiving and not receiving HT were 100% and 78.9%. Conclusion: Modified anterior pelvic floor reconstruction can help to improve anatomical and functional recovery of bladder. After surgery, HT can improve lower urinary tract symptoms and vaginal wound healing.

　　[Key words] pelvic organ prolapse; modified anterior pelvic floor reconstruction; bladder anatomy; bladder function

　　盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是各种病因导致的盆底支持薄弱,进而使得盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。2002年美国妇女健康研究调查发现,50～79岁的妇女中约40%有不同程度的盆腔器官脱垂。我国成年已婚女性,盆底功能障碍性疾病患病率达25%以上[1-2]。盆腔脏器脱垂是临床上最常见的盆底功能障碍性疾病之一,而膀胱膨出是其中主要病种。目前治疗中重度PFD主要通过手术方法。国内外研究均报道手术早期效果明显,但是手术长期疗效还需长期随访[3-4]。本研究根据“吊床理论”的原理,改良传统的阴道前壁修补术,对术后患者进行两年以上随访,探讨术前、术后患者膀胱结构和功能的恢复情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年1月至2008年12月于我院就诊,136例盆腔器官脱垂患者行改良前盆底重建术,其中17例失访。资料完整的119例为研究对象,随访半年119例,随访1年98例,随访2年32例,平均随访时间10.67个月。术前均未接受过任何激素治疗(hormone therapy, HT),充分术前准备,阴道清洁后常规局部使用雌三醇软膏涂抹3 g,隔日1次,共3次。

　　患者年龄33～84岁,平均65岁;BMI(体质量指数)(23.4±2.0)kg·m-2;绝经年龄36～58岁,平均(49.3±2.7)岁;绝经时间2～39年;孕次1～8次,平均(3.6±1.2)次;产次0～6次,平均(2.5±0.9)次。其中超过70岁45人,绝经后妇女占89.9%(107/119)。

　　1.2 评估标准

　　根据1996年Bump提出盆腔器官脱垂定量(POPQ)分度法[5],对所有患者行盆腔检查并进行全面评估。其中阴道前壁脱垂Ⅲ度108例,Ⅳ度11例。对有尿失禁史或有尿失禁症状者均做尿动力学分析,检查结果示：合并有压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)9例,混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)5例,急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)5例,膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)4例。将脱垂膀胱回纳后行尿动力学分析提示:下尿路梗阻115例,尿潴留4例,膀胱容量(386.25±67.49) ml(185～500 ml)。119例患者中合并子宫肌瘤11例,附件囊肿4例,子宫肌腺症5例,子宫内膜息肉2例,子宫内膜不典型增生1例,均在术中同时处理。合并糖尿病21例,高血压23例,慢性咳嗽2例。术前检查尿分析、尿培养均排除尿路感染。

　　1.3 手术方式

　　麻醉方式均选择硬膜外麻醉,手术方式根据协和医科大学朱兰教授[6]的改良盆底重建手术进行改进。采用美国强生公司生产的普理灵网片GPSL 10 cm×15 cm一张。网片主体修剪成类蝴蝶形,宽5～6 cm,高4～5 cm,同时修剪出1.5 cm×10 cm的4条吊带,吊带作为蝴蝶形网片的引导臂,用10号丝线固定于蝴蝶网片的4个翅膀上。补片左右上下两翼顶端各缝有2个固定线,两线相距2～3 cm。术者在尿道口下方2 cm纵形切开阴道前壁黏膜,游离膀胱同时保留阴道壁上耻骨宫颈筋膜,向两侧钝、锐分离直至触及盆筋膜腱弓。采用定位导引穿刺方法经闭孔路径使前路补片穿过前盆腔的耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓,使蝶形补片形成吊床型放置于膀胱与阴道间隙,支撑盆底,20可吸收羊肠线缝合阴道黏膜。术毕检查阴道长度大于6 cm。

　　伴有SUI(9例)或MUI(5例)者同时进行经闭孔尿道中段无张力阴道悬吊术(TVTO),术式如同推荐示范式。

　　1.4 术后护理

　　术后常规保留导尿管,24 h后每4 h 1次夹放锻炼膀胱功能,如果连续3次排尿量≥350 ml,且无尿路刺激症状,予2 d拔管。如排尿间隔时间<1 h或单次排尿量<300 ml或>600 ml,继续保留导尿管,待排尿量稳定后予以拔管。拔管后查膀胱残余尿,残余尿量>50 ml为10人(51～238 ml),在医护人员指导下排尿,如无效继续留置导尿管,待排尿稳定后拔管。

　　1.5 随访方法

　　术后每月随访1次,共3次,以后分别在术后6个月、12个月、24个月随访各1次。随访器官脱垂情况(POPQ分度)，进行盆底功能障碍问卷(POPDI6、UDI6)调查，了解改良前盆底重建术提高生活质量的情况。

　　1.6 统计学处理

　　采用Excel 2007和SPSS 10.0软件包进行统计学分析,数据进行配对t检验和卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 术中、术后的一般情况

　　手术时间50～120(93±25)min,术中失血量50～120(72±17)ml,术后尿管留3～5(3.5±0.6)d,术后最高体温37.2～38(37.5±0.3)℃,术后住院时间为5～8(5.8±1.4)d。

　　2.2 手术后膀胱功能恢复情况

　　观察单次排尿量作为膀胱功能恢复情况的指标,结果见表1。2例术后分别保留导尿10、14 d,原因为阴道前壁伤口血肿伴感染。表1 术前术后排尿量的比较注：6、12、24个月组组内比较，P分别为0.007、0.001、0.006

　　2.3 手术后盆腔器官解剖结构的情况

　　术后前3个月,每月随访1次;以后每3个月随访1次;术后6个月以后,每6个月随访1次。

　　随访共计119例,常规妇科检查后,以POPQ为标准。阴道总长度可达(6.1±0.35)cm(5～8 cm)。术后6个月随访119例,治愈率100%;术后12个月随访98例,治愈率95.06%;术后24个月随访32例,治愈率93.75%。其中3例穹窿C点为1,因无不适主诉,未予任何处理。

　　2.4 手术后下尿路症状的改善情况

　　根据盆底功能障碍问卷(POPDI6、UDI6)比较术前、术后下尿路症状。中漏尿者术前35例,术后3例,改善率为91.4%;尿频者术前25例,术后2例,改善率为92%;尿急者术前16例,术后症状均消失;尿不净者术前29例,术后3例,改善率为89.7%。其中术前有UUI者术后漏尿较术前改善;有尿频、尿不净的均为70岁的超高龄者。

　　2.5 术后并发症

　　3例出现网片侵蚀(暴露),其中2例有阴道血肿伴感染史,予网片修剪术后愈合良好。1例出现肠道真菌感染,抗真菌治疗1周后治愈。1例出现泌尿系感染,根据药敏治疗14 d后治愈。

　　2.6 术后激素替代疗法的作用

　　对自然绝经的患者排除禁忌证及泌尿系感染后共102例,69例接受HT 3个周期,33例拒绝。比较下尿路症状和阴道伤口愈合情况,结果见表2。表2 HT治疗3个月后对下尿路症状和阴道伤口愈合的影响

　　3 讨 论

　　3.1 盆腔解剖的新理论与前盆腔组织缺陷

　　盆底功能障碍性疾病作为威胁绝经后妇女的主要疾病之一。目前对于中重度患者手术是其主要的治疗方法。至今手术方式较多,但客观治愈率较低[7]。改良前盆底重建术通过对前盆底置入聚丙烯网片,加强了韧带、筋膜对盆底结构的支持,减少术后复发率。

　　目前前盆底脱垂被广泛认为是阴道支持轴的DeLancey第2水平缺陷导致阴道前壁脱垂[8]。改良前盆底重建术根据DeLancey平面Ⅰ、Ⅱ缺陷引起的解剖异常,采用定位导引穿刺方法经闭孔路径使前路补片穿过前盆腔的耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓,置于自耻骨下支后方,一直延伸至坐骨棘水平的膀胱阴道间隙内,加固耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓,从而达到修补膀胱中央型及旁侧缺损,改善阴道前壁脱垂症状的目的[9]。

　　3.2 阴道前壁脱垂手术治疗

　　在现代盆底解剖新理论和女性盆底修复重建手术的理论指导下,现在的POP手术策略为恢复解剖、恢复功能,并要求微创。手术治疗的目的,不仅要将已分离或已断裂的盆底筋膜重新连接修复,还须通过各种形式的支持物使组织替代和再生重建盆底[10]。我们施行改良经闭孔无张力补片前盆底重建术治疗膀胱Ⅲ、Ⅳ度脱垂,将网片形成吊床型放置于膀胱阴道间隙内,有效地支持膀胱,取得了理想的近期效果,但远期疗效有待进一步观察。

　　3.3 改良前盆底重建手术的注意点

　　近两年来我们的手术设计以微创、解剖恢复、功能训练为着重点,对119例Ⅲ、Ⅳ度膀胱脱垂的患者施行改良前盆底重建术,重点观察分析其术后解剖、功能恢复情况,取得了理想的结果,从中我们得到以下体会：

　　(1) 术中根据阴道前壁膨出面积修剪相同大小的类蝴蝶形网片(宽5～6 cm,高4～5 cm),经闭孔固定,有效地恢复了人体原有的支持结构。

　　(2) 术中用4号丝线在膀胱颈下方旁侧左右各固定一针,再在网片底部与骶耻韧带左右各固定一针，以防止网片滑离支持部位的有效区域,并可以避免因为拉力不足的再次脱垂和过度牵拉引起膀胱颈移位而致过度活动症。

　　(3) 术中将左右侧子宫圆韧带、骶主韧带残端、前后腹膜、同侧阴道穹窿黏膜缝合在一起,留线,不打结。待盆底重建术完成后,收紧留线打结,将阴道残端角部上提固定,防止阴道穹窿脱垂。

　　(4) 自然绝经患者,术后排除禁忌证,常规使用激素治疗3个月(戊酸雌二醇1～2 mg·d-1),促进阴道黏膜伤口的愈合,改善非感染性下尿路症状,增强泌尿生殖道的免疫防御能力。

　　本研究显示，119例患者行改良前盆底重建术,术后6、12和24个月的客观治愈率分别为100%、95.06%和93.75%，与文献报道相当[11]。术后的网片侵袭率为2.52%,比文献报道的10%～30%低。术后6、12、24个月随访,膀胱功能和解剖结构得到理想的改善。术后使用HT辅助治疗能改善手术疗效,提高患者的生活质量。

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