咪达唑仑用于老年急性心肌梗死患者催眠镇静的疗效分析

　　作者：郑孝敬,陈增瑞,周朝阳,甘永雄,陈美霞　　

　　【摘要】 目的　评价咪达唑仑用于老年心肌梗死患者急性期镇静的效果及副作用。方法 42例大于60岁急性心肌梗死患者入院后随机分成2组，各21例，分别服用咪达唑仑(中午服用3.75～7.5mg,睡前服用7.5～15mg)和地西泮(白天分两次服用2.5～5.0mg,睡前服用5.0～7.5mg)，使患者镇静程度达到ramsary评分2～3分。每6小时1次记录镇静程度，达到镇静要求的记1分，未达要求者记0分;发病7～10d采用临床精神卫生症状自评量表(SCL-90)评估。结果 咪达唑仑组与地西泮组分别于(0.42±0.25)h和(1.11±0.46)h开始达到镇静要求，两者差异有统计学意义(t=3.22，P<0.05)。咪达唑仑组镇静记分为(24.63±5.31)分，地西泮组为(18.21±4.52)分，前者明显大于后者(t=2.54，P<0.05)。患者SCL-90评估中，咪达唑仑组的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖和精神病性因子评分明显低于地西泮组(t分别=2.07、2.12、2.23、2.07、2.15、2.17，P均<0.05)。结论 咪达唑仑用于老年人心肌梗死的镇静催眠比地西泮起效更快，嗜睡、乏力、纳差、抑郁、焦虑症状明显少于地西泮，较适合于老年心肌梗死患者。

　　【关键词】 咪达唑仑,地西泮,急性心肌梗死

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常需酌情催眠镇静剂。但相关研究发现许多老年人应用地西泮后出现白天思睡、乏力、纳差，焦虑状态未减轻，情绪低落，少数病人出现严重抑郁状态[1]。因此本次研究应用咪达唑仑用于心肌梗死老年人的催眠镇静，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2000年3月至2007年8月收住玉环县人民医院ICU的42例首次AMI患者，其中男性29例，女性13例;年龄60～84岁，平均(70.72±5.24)岁;梗死部位为：前壁23例、下壁16例、正后壁3例;Killip心功能分级包括：Ⅰ级18例、Ⅱ级20例、Ⅲ级4例;合并症包括：高血压病14例、糖尿病17例。诊断均符合WHO诊断标准。病例纳入标准为：年龄大于60岁;持续胸痛≥30min;常规心电图中至少两个以上相邻导联S-T段抬高≥2.0mm; 典型的心肌损伤酶学改变;首发性AMI患者。排除急性期内死亡病例、急性期出现意识不清患者、有精神疾病或有家族史者、常年服用各类镇静药物或有酒精依赖史者、初中以下文化程度者;排除合并有心源性休克、低血压状态、严重心律失常及肝肾功能不全者。

　　1.2　方法　按随机数字表法将患者随机分为咪达唑仑组(n=21)和地西泮组(n=21)，分别服用咪达唑仑片(中午服用3.75～7.5mg,睡前服用7.5～15mg)和地西泮片(白天分两次服用2.5～5.0mg,睡前服用5.0～7.5mg)。随时调整用药剂量，使患者镇静程度达到ramsary评分2～3分，记录开始达到镇静程度要求的时间，1周内每6小时1次记录镇静程度，镇静程度达到要求的记1分，未达到要求的记0分。于发病7～10d进行临床精神卫生症状自评量表(symptom checklist-90,SCL-90)评估。

　　1.3　精神心理特征评估量表选择及内容　选择SCL-90作为调查问卷。测评人员由受过短期培训本科医护人员担任在开始测评前由工作人员将总的评分方法和要求向受试者说明清楚，由患者陪护代笔，分别逐项、逐条填写，选择每项内容中最适合的等级分数后确认，每次测评约20～30min,测评时间选择在入院后7～10d内进行。

　　SCL-90调查问卷包括90多项内容，并分为9大症状因子：躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。

　　1.4　统计学方法　采用SPSS 10.0 分析软件。计量资料采用均数±标准差(■)表示。计量资料组间比较采用t 检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组AMI患者达到镇静要求(ramsary评分2～3分)的时间和用药量比较见表1

　　由表1可见，咪达唑仑组在服药后半小时左右达到镇静要求，而地西泮组需1个小时左右达到镇静要求，差异有统计学意义(t =3.22, P<0.05)。在持续服用的过程中，咪达唑仑组达到镇静要求的时间明显大于地西泮组，差异有统计学意义(t =2.54, P<0.05)。咪达唑仑组用药总量大于地西泮组，差异有统计学意义(t =3.02, P<0.05),但无特殊的临床意义。

　　2.2　两组AMI患者的SCL-90评分比较见表2

　　由表2可见，持续服用镇静剂7～10d后，咪达唑仑组的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖和精神病性等因子评分明显低于地西泮组，差异均有统计学意义(t分别=2.07、2.12、2.23、2.071、2.15、2.17，P均<0.05)。两组人际关系、敌对、偏执因子评分比较，差异无统计学意义(t分别=1.37、0.93、1.04，P均>0.05)。

　　2.3　药物副作用　地西泮组5例出现轻度头昏、乏力,4例出现轻度肝功能异常;咪达唑仑组3例出现头晕、乏力，2例出现轻度腹胀不适，3例出现轻度肝功能异常。两组均未出现明显的呼吸抑制及血压下降。两组均未因病情严重恶化或药物严重副作用而停药。

　　3　讨论

　　AMI发生后, 患者常出现一系列情绪应激反应, 主要表现为焦虑、惊慌、抑郁、沮丧、烦躁和恐惧等,称为负性情绪[2]。临床上常选用地西泮作为催眠镇静剂以减轻负性情绪反应。

　　本次研究发现老年心肌梗死患者应用咪达唑仑后能更快达到镇静要求，且出现镇静不足或镇静过度的机会相应减少，与以住的相关研究相符合[3，4]。其原因可能与咪达唑仑的药理作用有关。咪达唑仑脂溶性高，口服吸收迅速，能更快地通过血脑屏障，从而产生更快更有效的抗焦虑、催眠等作用。同时咪达唑仑半衰期仅2～3h，代谢产物无药理活性，体内蓄积少，有利于及时调整剂量，因此不易出现镇静不足或镇静过度。而地西泮半衰期为20～70h，其代谢产物去甲地西泮和去甲羟地西泮等，亦有不同程度的药理活性。同时，地西泮存在肠肝循环，长期用药有蓄积作用。代谢产物可滞留在血液中数天甚至数周，停药后消除较慢。老年人机体功能下降，在正常的情况下对药物的代谢也较年青人慢，在出现心肌梗死后，常合并心功能不全，对药物的代谢进一步减慢。地西泮组出现较多的乏力、纳差及严重嗜睡状态可能口服地西泮后无法及时代谢，体内大量蓄积有关，也可能与应用较长效的地西泮后不利于及时的剂量调整有关。

　　高海燕等[5]相关研究发现，青年AMI以焦虑为主，疼痛症状典型;而老年AMI以抑郁为主[5]。Neckelmann等[6]发现睡眠质量差是引起抑郁的危险因素之一,而地西泮在改善睡眠质量方面远远不如咪达唑仑。老年人在应用地西泮后由于多梦，睡眠质量差，反而加重了抑郁。相反，应用咪达唑仑后，由于睡眠质量的改善，导致了抑郁、焦虑、恐惧等症状的好转。本次研究结果显示咪达唑仑组的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖和精神病性等因子评分明显低于地西泮组，而人际关系、敌对、偏执因子评分与地西泮组无明显差异。导致这样不同差异的原因可能与睡眠质量的改善及镇静程度适当有关，也可能为其它原因，有待进一步研究。

　　综上所述，咪达唑仑用于老年人心肌梗死的镇静催眠比地西泮起效更快，嗜睡、乏力、纳差、抑郁、焦虑症状明显少于地西泮，较适合于老年心肌梗死患者。

　　【参考文献】

　　1 Carney RM, Howells WB, Blumenthal JA, et al. Heart rate turbulence, depression, and survival after acute myocardial infarction[J]. Psychosom Med, 2007, 69(1)：4-9.

　　2 Ramos I, Fernandez-Palacin F, Failde I. Predictive factors of mental disorders in patients with suspected ischaemic cardiopathy[J]. Eur J Epidemiol, 2001, 17(9):835-840.

　　3 Middlehurst R, Coulthard P. The effect of midazolam sed-ation on indicators for myocardial ischemia[J]. Oral Surg, 1999, 88(4)：400-405.

　　4 Starcevic B, Sicaja M. Dual intoxication with diazepam and amphetamine: this drug interaction probably potentiates my- ocardial ischemia[J]. Med Hypotheses, 2007, 69(2):377-380.

　　5 高海燕, 张爱真, 王建榜, 等. 老年和青年急性心肌梗死临 床特点和心理分析[J]. 中国心血管病研究杂志, 2004, 2(9): 695-697.

　　6 Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression[J]. Sleep, 2007, 30(7):873-880