分娩镇痛的实践历程研究
发表时间：2011-09-30 浏览次数：391次
作者：张夕秋,张爱花 作者单位：山东省诸城市人民医院
【摘要】从1847年苏格兰产科医生Simpson J成功地用乙醚实施了分娩镇痛，已有一个半世纪了，专家们一直在探究一种理想的分娩镇痛法。1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会曾指出，理想的分娩镇痛须具备以下特征：对母婴无负面影响;给药方便起效快，作用可靠，且能满足整个产程的镇痛需要;避免运动阻滞，不能影响到子宫萎缩和产妇的运动;产妇清醒，能参与到分娩的全过程，必要时可满足手术的需要。
【关键词】 分娩镇痛;麻醉;药物性镇痛;硬膜外自控镇痛
自古至今，分娩镇痛方式已有许多种，可归纳为药物性镇痛和非药物性镇痛两大类。
1.非药物性镇痛法
现有精神预防无痛法、陪伴分娩、拉马策氏法、经皮电神经刺激镇痛、针刺无痛分娩法及水针镇痛法等。这些方法虽然具有对分娩过程干扰少，风险小等优点，但只能减轻大部分产妇的产痛，而无法做到根本解除产妇的产痛，消耗大量的人力物力，不能迅速明显的镇痛是它的先天不足。
2.药物性镇痛法
随着像舒芬太尼、瑞芬太尼等新型阿片类药物的独特药理性和药代动力学特征的认识深入研究，结合计算机技术在输入模式中的进一步应用，从而药物性分娩镇痛有了新的前景。
2.1 单纯硬膜外自控镇痛(PCEA patient controlled epidural analgesia)。硬膜外阻滞分娩镇痛是当前分娩镇痛中应用非常广泛的一种方法，它具有明显的镇痛效果，对循环动力学影响小，对中枢神经系统无明显的抑制作用等优点。曾在2002年美国妇产学院委员会建议，如果没有禁忌症，应根据产妇意愿进行硬膜外阻滞分娩镇痛。早在上世纪九十年代，美、英、法等发达国家的硬膜外阻滞分娩镇痛率已达到了很高的水平。
通常在进入第一产程活跃期(宫口开大2～3cm)时行L2-3硬膜外穿刺置管，首次给药8～10ml，30min后接PCEA泵。首次给药一般选用0.1%～0.15%罗哌卡因10ml+舒芬太尼5ug，PCEA泵内配制药物常为0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼。罗哌卡因对心脏毒性小，对产妇和胎儿更安全，与运动阻滞分离也明显，低浓度时更加显著。研究发现，与布比卡因相比，应用罗哌卡因后自然分娩率显著提高，用药量减少，产程缩短，运动阻滞减轻。选用新型的阿片类药物舒芬太尼与局麻药配伍，在提供有效镇痛基础上明显减少阿片类药物的用量，降低了其不良反应的发生率。比较舒芬太尼和芬太尼配伍布比卡因PCEA分娩镇痛的效果显示，两种药物配伍PCEA均取得良好镇痛效果，但舒芬太尼与芬太尼用量比为1：3.5，舒芬太尼组瘙痒和运动阻滞发生率明显低于芬太尼组。
对于镇痛时机的选择，目前绝大多数医疗机构把锥管内分娩镇痛的给药开始时间规定为第一产程活跃期，岳剑宁[1]等研究椎管内阻滞在潜伏期分娩镇痛中应用的可行性。他认为随着椎管内给药模式和新型药物的研究发展，会使潜伏期分娩镇痛有很大的可行性，全产程无痛变成现实。
2.2 硬膜外自控镇痛(PCEA)+蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞(CSEA combined spinal-epidural anesthesia)。通常行L2-3硬膜外穿刺，确认穿刺针到达硬膜外腔，将24～27G穿刺针通过硬膜外穿刺针穿刺至蛛网膜下腔，注入舒芬太尼5ug+罗哌卡因2mg或新型阿片类药物舒芬太尼7.5～10ug，置人硬膜外导管，连接电子镇痛泵，行硬膜外自控镇痛(PCEA)。泵内药物配制常为0.5ug/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因。给药模式可选择单纯PCA，无背景输注，单次按压给药5ml，锁定时间10min;或者选择PCA +BASEL，背景输注6ml/h，单次按压给药4～6ml，锁定时间约15分钟，均与宫口开全时停止用泵。
CSEA经蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药或联合使用低浓度局部麻药，直接与背角的阿片受体结合进行感觉神经阻滞，可以迅速产生镇痛作用，效果确切，局部麻药用量减少，药物在母婴体内的血药浓度会更低，运动阻滞轻，产妇可以行走。它具有脊麻和硬膜外镇痛的双重优点，与其他分娩镇痛方法相比较更具优越性。
2.3 静脉自控镇痛(PCIA patient controlled intravenous analgesia)。对于那些不愿意接受椎管内镇痛或椎管内镇痛存在禁忌症的产妇，新型阿片类药物瑞芬太尼的问世，开辟了一种安全、简单、有效的新镇痛方法—静脉自控分娩镇痛法。
瑞芬太尼是一种超短效，亲脂性芬太尼衍生物，稳态分布容积0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，终末半衰期9.5min,如长时间输注也无蓄积作用。瑞芬太尼能通过胎盘屏障，在新生儿体内被迅速代谢，不至于对新生儿造成呼吸抑制的障碍。由于瑞芬太尼起效快，由此可以指导产妇在宫缩前30秒按压PCA键，达到快速镇痛和按需给药的目的，减少瑞芬太尼的总用量[2]。
瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛，尽管目前还没有得到广泛认可，在分娩镇痛中还存在顾虑与争议，但随着临床研究的不断深入，它将为临床医生提供一种新的镇痛选择，为不适应椎管内镇痛的产妇提供一种安全简单有效的镇痛法。
1995年世界卫生组织(WHO)就确定：到2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出了“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。随着新型阿片类药物和局部麻药的研究应用，以及新的输注技术和镇痛方法的不断发掘，追求的理想分娩镇痛法是每一位医务人员特别是麻醉镇痛医生的光荣而神圣的职责。
【参考文献】
[1] 岳剑宁，徐铭军.椎管内阻滞在潜伏期分娩镇痛中的研究新进展.中华围产医学杂志，2007，10：49-51.
[2] 陈伟芳 ,林世清.硬膜外分娩镇痛对产妇泌乳情况影响的临床观察[J].广西医学，2005年01期.
