改良经阴道子宫系列手术41 例临床分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：427次
作者：张玉梅，朱玲玲，李长华 作者单位：南京医科大学附属淮安一院，江苏 淮安 223300
【关键词】 阴道,子宫,系列手术,临床分析
近年，经阴道子宫手术已在许多医院开展，文献[1]报道，经阴道子宫手术是安全可行的，已逐渐成为妇科微创手术的首选方法。传统的经阴道子宫切除手术需打开阴道前后穹窿，手术时间长，出血多。自2007年12月引进贾氏阴式器械行改良阴式子宫系列手术，取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年12月—2009年2月实施阴式子宫手术患者41 例(观察组)，经阴道次全子宫切除患者7 例(小于12孕周子宫)，经阴道全子宫切除患者29 例，经阴道子宫肌瘤剔除术5 例。41 例均已婚，平均年龄45 岁，其中子宫肌瘤18 例，子宫腺肌病5 例，子宫脱垂9 例，功能性子宫出血5 例，宫颈上皮内瘤变2 例，子宫内膜不典型增生1 例，节育环嵌顿1 例。另选取2006年1月—2009年2月行传统经阴道子宫手术者41 例作为对照组，两组患者在手术适应证、年龄、子宫大小等方面比较，差异无显著性(P>0.05)。观察两组手术时间、出血量、术后病率、住院时间等。手术指征：子宫增大≤孕12周，活动、无粘连;子宫良性病变;术前常规行宫颈细胞学及阴道镜检查，排除宫颈恶性病变，行诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性病变;盆腔及B超检查，准确测定子宫大小、位置、形态及附件情况。
1.2 贾氏阴式器械
使用山东医科大学贾正香教授发明的阴式子宫切除用螺钻2L200420098130.5阴道侧壁拉钩2L200520081238.8，直角形弯剪2L200620084063.0。
1.3 手术方法
在腰椎麻醉和硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，消毒、铺巾、导尿，缝合固定两侧小阴唇，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇向外下方牵拉，在膀胱附着皱褶下0.5 cm处，从宫颈右侧9点绕前唇至3点处电刀切开宫颈阴道黏膜(如同时行阴道前壁修补，则用弯头尖剪刀沿中线分离剪开阴道黏膜至尿道口下2 cm，将阴道黏膜向两侧分离至膀胱膨出侧缘，创面止血，修剪多余的阴道壁)，电切膀胱宫颈韧带，找到膀胱宫颈间隙，手指钝性推离膀胱至膀胱子宫腹膜反折处，剪开反折，进入盆腔，置阴道拉钩轻拉开膀胱，暴露子宫体，螺钻钻入宫体(如为子宫肌瘤，则将螺钻钻入瘤体)，向前翻转子宫，同时将宫颈推向后穹窿，子宫顺利翻出后，根据手术要求，行子宫全切、次切或肌瘤剔除，切除子宫为顺行式(与开腹子宫切除术顺序相同)，即依次切断缝扎卵巢固有韧带输卵管峡部园韧带、子宫动静脉、主韧带、骶韧带，次切者宫旁组织处理至峡部下1 cm，切除宫体，可吸收线缝合宫颈，膀胱腹膜反折缝合至宫颈后壁，将宫颈复位，缝合宫颈阴道黏膜。全切者宫旁组织处理完骶韧带后，直角形弯剪沿宫颈后唇切断阴道后壁，取出子宫，可吸收线自阴道残端两侧连续缝合阴道前后壁及反折腹膜，肌瘤剔除者肌瘤剔除缝合瘤腔后，将子宫复位，缝合宫颈阴道黏膜。关闭盆腔前，均需探查附件情况。
1.4 统计学方法
采用χ2检验。
2 结 果
2.1 结果
观察组41 例均顺利完成阴式手术，术后病理报告与临床诊断相同。对照组有5 例因盆腔粘连或子宫大或并发症，进入盆腔困难改行开腹手术。
2.2 手术并发症
观察组有1 例因子宫腺肌症，子宫3个月大小，翻出子宫时致阴道左侧穹窿黏膜撕裂伤，予可吸收线缝合后恢复好，预期出院。对照组3 例膀胱损伤，1 例直肠损伤，1 例术后排尿困难，两者比较差异有显著性。
2.3 手术时间
观察组平均手术时间80 min(35～140 min)，对照组平均手术时间132 min(121～186 min)，两组手术时间比较差异有显著性(P<0.01)。
2.4 出血量
观察组50～120 mL，对照组150～660 mL，两组出血量比较差异有显著性(P<0.01)。
2.5 术后病率
观察组术后体温达到或超过38℃者5 例，对照组17 例，术后疼痛需镇痛者观察组9 例，对照组23 例，两组比较差异有显著性。
2.6 术后住院时间
观察组4～8 d，对照组8～14 d，两组比较差异有显著性(P<0.01)。
3 讨 论
阴式子宫系列手术，避开腹壁，选择自然腔道进行手术，损伤小，术后恢复快，具有最佳的美容效果，但随着要求微创手术的患者越来越多，手术适应证不断扩大，手术的难度相应增加，为克服阴道术野小、暴露困难的缺点，研制一些适合阴道手术的专用器械势在必行。
3.1 传统阴式手术的缺点
传统阴式子宫手术，手术适应证多限于子宫脱垂患者，手术必须打开前后穹窿，逆行式切除子宫，若想行子宫次切及肌瘤剔除都比较困难，手术步骤繁琐，手术时间长，出血多，并发症多。本院在开展改良阴式手术之前，在进行子宫手术时，多数医生因畏难退而求其次，行开腹手术。
3.2 利用贾氏阴式器械行改良阴式子宫手术的优点
手术绝大多数情况下只需打开膀胱宫颈间隙，不需打开后穹窿，手术步骤简洁，出血很少;利用螺钻非常容易自前穹窿翻出子宫;可顺利施行子宫全切、次切或肌瘤剔除;顺行式手术，手术速度快，创伤小，几乎无并发症发生。本组手术无1 例转开腹，仅1 例发生侧穹窿轻度撕裂伤，与传统阴式手术相比，其优势显而易见。
3.3 利用贾氏阴式器械行子宫手术的不足之处
行肌瘤剔除时，若为子宫后壁肌瘤，则用螺钻翻转子宫势必造成子宫前壁创伤，大子宫自前穹窿翻转仍有一定困难，小于妊娠3个月子宫则比较容易翻转。为避免以上困难，在实施该改良手术时，对该技术进行了改进，子宫后壁肌瘤若行肌瘤剔除，改为打开后穹窿，自后穹窿用螺钻翻转子宫，剔除肌瘤，手术则非常容易进行。大子宫行子宫切除时，除选择开腹手术外，还利用301医院宋磊教授削苹果的方法[2]，在打开前后穹窿进入盆腔后，先处理主韧带、骶韧带及宫旁组织至峡部，切断宫颈并取出，爪钳钳夹子宫壁，旋转式切断缝扎宫旁组织，用削苹果的方法逐步缩小子宫体积直至取出整个子宫。
3.4 注意事项
螺钻钻入子宫或肌瘤时，应看清周围组织，以免损伤其他脏器，钻入宫体时尽量取子宫体正中部位，若钻入侧壁则易损伤子宫血管，造成出血。螺钻钻入的深度应适中，太深易损伤周围脏器，太浅则易滑脱[3]。
【参考文献】
[1]张浩如，刘欣，秦金华.改良式经阴道非脱垂子宫切除术92例临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2007，10(23)：635636.
[2]王虹，宋磊.1 270例经阴道全子宫切除术的临床分析[J].实用妇产科杂志，2007(1)：25.
[3]曾红梅，贾正香.改良阴式全子宫切除术111例临床分析[J].济宁医学院学报，2008，2(35)：492493.
