子宫动脉造影和栓塞治疗在妇产科大出血中的临床应用

　　作者：邱水波 周汝明 刘闽华 吴育民 陈 奇 孙月玲 作者单位：广东省深圳市第二人民医院放射科， 广东 深圳 518035

　　【摘要】 目的 探讨妇产科大出血的动脉造影表现和栓塞治疗的疗效及临床价值。 方法 对18例妇产科大出血的患者，包括子宫颈妊娠5例，产后宫缩乏力3例，前置胎盘1例，粘膜下子宫肌瘤3例，绒癌2例，子宫颈癌2例，次全子宫切除术后出血1例，巨大子宫内膜息肉1例，所有病例行双侧子宫动脉造影，并用聚乙烯醇微粒+明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。 结果 18例患者双侧子宫动脉超选择插管成功，其中12例造影见活动性出血征象，13例于实质部见大片状不规则染色,所有病例均成功行双侧子宫动脉栓塞，出血立即停止或明显减少，经扩容、输血等支持疗法后血压回升，血红蛋白上升，生命体征稳定，观察2周内无再出血发生，无严重并发症。 结论 子宫动脉造影及栓塞治疗是妇产科大出血安全有效的诊断和治疗方法。

　　【关键词】 妇产科出血;动脉造影;诊断;栓塞，治疗性

　　The clinical application of uterine arteriography and embolization to gynecological massive hemorrhage

　　QIU Shui-bo, ZHOU Ru-ming, LIU Min-hua, et al. Department of Radiology, the Second People’s Hospital of Shenzhen, Guangdong 518035,China

　　[Abstract] Objective To evaluate the manifestations of arteriography and the effect of embolization on the gynecological massive hemorrhage. Methods Bilateral angiography on uterine arteries was performed on 18 cases with gynecological massive hemorrhage, including 5 cases with cervical pregnancy, 3 cases with postpartum uterushypokinesia, 1 case with placenta previa, 3 cases with uterine leiomyomas, 2 cases with choriocarcinoma, 2 cases with cervical cacinoma, 1 cases with semi-ablation on uterine, 1 case with massive endometriumpolypus. And embolization with polyvinyl alcohol and gelfoams particles were used for the treatment. Results The bilateral superselective intubation to uterine arteries succeeded in 18 cases, among which active hemorrhage was in 12 cases, the big and irregular essential stains in 13 cases. The bilateral embolization to uterine arteries succeeded in 18 cases, which resulted in hemorrhage termination or obvious decrease. After enlarging the circular cubage and transfusing blood, the blood pressure and haemoglobin were raised. The life signs were stable. All cases had no re-bleeding within two weeks. No severe complications were observed. Conclusion The angiography of uterine arteries and embolization were safe and effective in the diagnosis and therapy of gynecological massive hemorrhage.

　　[Key words]gynecological massive hemorrhage; arteriography; diagnosis; embolization; therapeutic

　　子宫动脉栓塞术，因方法简单、创伤小、目前临床上已广泛用于子宫肌瘤的治疗，取得了良好的效果;同时，临床上多部位、多种原因引起的大出血，常常亦用介入手段行相应的靶动脉栓塞治疗，由于其栓塞后止血效果迅速，疗效可靠，不良反应少已得到广泛肯定和认同。近年来我院应用X线数字减影设备，对18例妇产科大出血患者进行急诊子宫动脉栓塞术，取得满意的临床疗效，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料　18例女性患者，年龄21～59岁，平均33.5±5.3岁。出血原因：子宫颈妊娠5例，产后宫缩乏力3例，前置胎盘1例(胎死宫中)，粘膜下子宫肌瘤3例，绒癌2例，子宫颈癌2例，次全子宫切除术后出血1例，巨大子宫内膜息肉1例。以上患者24小时内出血量达800～2400ml，平均1300ml，其中7例患者处于失血性休克状态。

　　1.2 材料　造影设备为德国西门子公司Multistar数字减影X线造影机，对比剂为法国加柏公司碘比醇300注射液，栓塞物质选用美国Cordis公司聚乙烯醇微粒(polyvinyl alcohol particle，PVA)，微粒直径355～500μm，医用明胶海绵剪成1mm×1mm×1mm大小颗粒消毒后备用，后期用杭州艾力康医药科技有限公司明胶海绵颗粒栓塞剂，颗粒直径1000～1400μm。

　　1.3方法　所有病例均采用右侧股动脉穿刺入路，1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，经动脉鞘插入4～5F SimmonⅡ型导管至髂内动脉，注入对比剂，以3帧/秒采集图像，了解子宫的血液供应情况、子宫动脉起源和走行,在超滑泥鳅导丝和路标技术的帮助下，将导管超选择插入子宫动脉内，再次造影了解有无对比剂溢出子宫动脉外，有无异常染色及部位，有无卵巢动脉从子宫动脉发出等;行栓塞治疗时，将导管头送至子宫动脉近段，如发现有卵巢动脉自子宫动脉发出，则需用2.8F同轴微导管进一步超选择插管，直至微导管管头超过卵巢动脉开口部后，将聚乙烯醇微粒均匀悬混于30%的对比剂中，透视下经导管缓慢注入，严格掌握推注栓塞剂时的压力和速率，以防栓塞剂逆流，当子宫动脉内血流流速变慢，末梢血管基本不显影时停止注入聚乙烯醇微粒，再用适量胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，用生理盐水将导管中的栓塞剂冲洗干净后将导管退至髂内动脉近端，复查造影证实子宫动脉主干中远段及其末梢分支已被栓塞，对比剂外溢或子宫异常染色消失，同样方法栓塞对侧子宫动脉。拔管后伤口加压包扎24小时，术后常规给予止血、抗感染、扩容、输血等治疗。

　　栓塞成功标准：栓塞后即刻复查造影子宫动脉主干中远段及其末梢分支闭塞，异常染色消失，无对比剂外溢;临床上活动性出血停止，血红蛋白上升，生命体征稳定。

　　2 结 果

　　18例患者均成功将导管超选择插管至双侧子宫动脉内，技术成功率100%，造影时可见双侧子宫动脉不对称增粗、扭曲，其供血区域血管增多、扭曲、紊乱，子宫体积不同程度增大，其中12例造影见活动性出血征象，13例于实质部见大片状不规则染色(图1、2)。本组病例中，完成双侧子宫动脉末梢栓塞术，聚乙烯醇微粒用量最少为150mg，最多为280mg，平均用量230mg。髂内动脉复查造影示:子宫动脉主干中远段及其末梢分支闭塞，异常染色消失，无对比剂外溢。本组患者经双侧子宫动脉栓塞术后，15例出血立即停止，3例出血明显减少，第二天后出血停止，以上患者经扩容、输血等支持疗法后血压回升，复查血红蛋白上升，生命体征稳定，7例患者在栓塞术后阴道有少量的血水样分泌物，持续1周左右停止，观察2周内无再出血发生。

　　栓塞后1～2天内，18例患者均有不同程度下腹部疼痛，其中10例患者需肌注杜冷丁后下腹部疼痛方缓解，6例用口服曲马多后疼痛即获缓解，2例患者自觉下腹部疼痛在可忍受范围内，而未用止痛药物。18例患者均未发生子宫坏死穿孔、异位栓塞等严重并发症。

　　3 讨 论

　　产科出血性疾病是妇产科的常见疾病，妇科良恶性肿瘤、血管畸形、创伤等原因亦可导致出血。以往妇产科出血性疾病从临床表现及 B超、CT、MR等检查往往无法确定出血部位，本组18例患者行髂内动脉造影后，均成功进行双侧子宫动脉造影，造影时可见双侧子宫动脉不对称增粗、扭曲 ,其供血区域血管增多、扭曲、紊乱，子宫体积不同程度增大，其中12例造影见活动性出血征象，13例于实质部见大片状不规则染色。基本上明确了出血部位，为临床诊断提供了可靠的证据。

　　在妇产科大出血中，部分患者出血凶猛，甚至短时间内导致休克，对于保守治疗无效者，为了挽救患者生命，以往临床上多采取手术方法止血，包括行双侧髂内动脉结扎术或子宫切除术。关于双侧髂内动脉结扎术，有文献报道术后被结扎的髂内动脉远端末梢动脉收缩压最多下降54%，平均动脉压下降24%[1]，盆腔血管解剖学亦提示髂内动脉有6条较为重要的交通支，当髂内动脉主干血流被阻断时，6条交通支很快开放，侧支循环建立较快[2]，因此，传统的双侧髂内动脉结扎术不仅创伤大，有效率也不高;对于子宫切除术，近年来研究表明子宫不仅仅是一个生育器官，而且具有内分泌功能，分泌多种激素参与女性内分泌代谢，子宫切除术不仅意味着生育机能的永久丧失，而且还影响女性内分泌代谢，对育龄妇女生理上和心理上造成沉重负担，尤其是对有生育要求的年轻妇女而言是难以承受的。自从Brown于1979年首先报道髂内动脉栓塞治疗产后出血 ,为妇产科出血临床诊断及治疗提供了新的方法，目前，已有不少直接对子宫动脉栓塞的临床及实验研究证明了子宫动脉栓塞的安全性[3,4]，子宫动脉栓塞一方面从末梢到主干闭塞了整个动脉管腔，达到控制出血的目的，另一方面保留了直径300μm以下的血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量血供维持正常需要，不至于发生缺血性坏死，这是子宫动脉栓塞与髂内动脉结扎的根本区别，也是疗效显著优于髂内动脉结扎的主要原因。同时，子宫供血呈明显的单侧性，即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体，但在宫体中部有丰富的交通支，平时大部分关闭，在对侧子宫动脉无法供血的情况下交通支开放，供应对侧子宫体，因此要达到良好的治疗效果，必须栓塞双侧子宫动脉[5,6]。实践中我们发现，生理状态下子宫动脉纤细，但在妊娠、子宫肌瘤、绒癌、内膜息肉等状况下不仅子宫体积增大，而且血流量显著高于平时，子宫动脉随之明显增粗，4-5F导管可顺利插入子宫动脉，超选择插管并不困难。在栓塞材料选择方面，有文献报道，子宫动脉或髂内动脉栓塞多采用明胶海绵颗粒[5～7]，但明胶海绵可被人体吸收，被栓塞的靶血管在短期内可再通，且明胶海绵颗粒吸收后膨胀，难以达到末梢栓塞的效果，侧支循环易形成，栓塞治疗后容易发生再出血的情况，近年来聚乙烯醇微粒已广泛应用于子宫动脉栓塞[8]，聚乙烯醇微粒颗粒均匀，与造影剂混合后不膨胀，不粘聚，不能为人体吸收，属长效栓塞剂，疗效比明胶海绵颗粒好。本组21例患者均成功进行双侧子宫动脉造影并用直径355～500μm聚乙烯醇微粒栓塞双侧子宫动脉末梢，再用适量明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干, 术后患者出血明显减少或停止，临床止血效果快速、肯定。

　　采用聚乙烯醇微粒行双侧子宫动脉栓塞其可能的严重并发症是卵巢内分泌功能受损。解剖学中，正常卵巢约40%单独由卵巢动脉供血，56%由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支共同供血，仅4%单独由子宫动脉卵巢支供血，理论上讲，40%单独由卵巢动脉供血患者，子宫动脉栓塞不会影响卵巢血供，56%由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支共同供血的患者，子宫动脉栓塞会影响卵巢血供，此时，卵巢动脉亦会出现代偿供血，因此子宫动脉卵巢支的栓塞对卵巢的血供不会产生很大的影响，而4%单独由子宫动脉卵巢支供血的患者，子宫动脉栓塞可能会严重影响卵巢血供，从而影响卵巢内分泌功能，严重时可出现闭经现象。因此，我们在栓塞前必须仔细观察子宫动脉造影的情况，仔细甄别是否见子宫动脉卵巢支显影，假如出现子宫动脉卵巢支，栓塞时，导管管头必须超过卵巢动脉开口后方可进行，同时，主张缓慢注入栓塞剂，在子宫动脉远端血流流速变慢，子宫动脉末梢被栓塞后，再用适量明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，这样既达到了栓塞效果，又可降低对卵巢的血供的影响。目前，子宫肌瘤患者应用聚乙烯醇微粒行双侧子宫动脉栓塞治疗比较成熟，有相当多的学者进行了研究并发表相关报道，加拿大安大略子宫肌瘤栓塞协作组报道患者栓塞治疗前后比较血E2、FSH和LH未见显著差异[9]，吕军等选择46例20～40岁的子宫肌瘤患者应用 500～700μm的聚乙烯醇微粒进行子宫动脉栓塞治疗，术后连续监测女性激素 ,发现治疗后前列腺素2(E2)、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)与治疗前比较未见显著差异[10]。

　　综合上述，妇产科大出血的临床治疗中，行双侧子宫动脉造影并作栓塞治疗，与以往的双侧髂内动脉结扎术或子宫切除术比较，具有可明确诊断及出血部位、操作简单，创伤小，疗效显著，可保留子宫等优点，因此，我们认为，双侧子宫动脉造影及栓塞治疗是妇产科大出血安全有效的诊断和治疗方法。

　　【参考文献】

　　1. Palacios JM. Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only. Am J Obstet Gynecol, 2000,182:252.

　　2. Hansch E, Chitkara U, Mc Alpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five year experience. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180:1454.

　　3. 李选 ,山耘 ,谢敬霞 ,等.超选择子宫动脉栓塞治疗产科出血性疾病.临床放射学杂志,1992,11:92-93.

　　4. Mcivor J, Cameron EW, Pregnancy after uterine arterial embolization to control hemorrhage from gestational trophoblastictumor[J]. Br J Radiol,1996,69 :624-629.

　　5. 陈春林, 马奔, 刘萍, 等. 经皮髂内动脉栓塞术在妇产科急症出血中的应用.中华急诊医学杂志，2001，10：46.

　　6. 刘萍, 陈春林,朱秋云,等. 经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠刮宫术后出血一例. 中华妇产科杂志, 2000，35：510.

　　7. 苏燕，李新玲, 徐圣德, 等.动脉栓塞治疗子宫肌瘤(附12例报告).海南医学, 2002,13：14.

　　8. 陈奇,孙月玲,李丽文,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤(附17例临床分析).黑龙江医学, 2003 ,27：419.

　　9. Gaylene Pron, Ph D,John Bennett MD,et al. The Ontario uterine fibroid embolization collaborative group. Fertility and Sterility, 2003,79 :120-126.

　　10. 吕军,陈春林,余莉萍,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及术后卵巢功能变化.广东医学,2003,9:937-939.