中期妊娠引产导致子宫颈阴道瘘分析
发表时间：2011-07-06 浏览次数：407次
作者：李春颖
【关键词】 宫颈阴道瘘 妇产科
【摘要】子宫颈阴道瘘(cervico-vaginal fistula CVF)为引产的一种并发症，其发生率约为0.65%，它是发生出血、不孕、流产、早产、病理产、子宫内膜异位症等原因之一。我院收治2例中期妊娠引产导致的CVF，现报告如下。
1 病例介绍
例1，39岁，G 2 P 1 ，因发现CVF15年，接触性出血1 + 个月就诊。门诊检查:外阴已婚式;阴道畅;宫颈外口光滑，未产型，距宫颈后唇下方3cm左右，可见一边缘不规则的瘘孔，约1cm×0.7cm，周围充血，呈颗粒状，外观似中度糜烂，探针可自瘘孔处探入宫腔;子宫及双附件正常。门诊以“CVF”于2002年10月8日收入院。患者1983年因孕5 + 个月使用利凡诺中期妊娠引产，产程困难(具体不详)，术后未复查。1987年再次妊娠，孕期平稳，产前检查时发现CVF后行剖宫产术，术后一直无不适，故未行诊治。患者入院后行“宫颈瘘道切除+修补术”。术后痊愈出院，1个月后复查，宫颈创面愈合良好。
例2，29岁，G 1 P 0 ，因发现CVF1 + 年于2002年10月29日收入院。患者平素月经规律，6～7d/30d。1998年，在内蒙古当地医院，因孕3 + 个月用前列腺素行中期妊娠引产术，分娩过程顺利，术后未复查。2001年因同居未孕行常规妇科检查，发现CVF，并在当地医院行“宫颈阴道瘘缝合术”，手术失败。入院后妇科检查:外阴已婚式;阴道后穹窿正中处可见一边缘不规则瘘孔，约2cm×2cm，探针自孔处可探入宫腔;宫颈光滑;子宫及双附件正常。2002年11月4日行“宫颈阴道瘘管切除+修补术”，术后痊愈出院，1个月后复查，宫颈创面愈合良好。
2 讨论
2.1 病因 中期妊娠引产所致宫缩与生理宫缩不同，其特点是子宫体部收缩过强，而宫颈扩张相对缓慢。胎儿随妊娠期增长而发育，骨骼形成并逐渐变硬。当宫腔内容物在强烈的子宫体部收缩下被压至子宫下段时，子宫颈外口未能相应扩张，并向阴道后穹窿膨出，使宫颈组织过度伸展、变薄、缺血和缺氧，甚至发生宫颈阴道部裂伤。妊娠期子宫常呈前屈状，故易发生后唇破裂。也有学者认为CVF与其生殖器官发育幼稚、宫颈长、外口狭窄及弹性不良有关 [1] 。Kajanoja [2] 利用X线照相技术观察引产患者的宫颈后总结:质韧、发育不全、富含胶原质的宫颈易发生宫颈破裂、穿孔。而柔软、富含肌肉的宫颈易于发生宫颈内口松驰和宫颈机能不全。孕周越大，宫颈裂伤的发生率越高，初产妇的发生率明显高于经产妇。上述2例患者都是在初产时发生的CVF。
2.2 诊断及处理 由于产道裂伤在中期引产时可不伴有过多出血，而有的病例在清宫时才能发现，易被忽略，因此应在引产后常规进行妇科检查，尤其应注意产程较短者(急产)。一旦发现CVF应及时修补。上述2例患者都未能及时修补，大概与引产后未做常规检查或检查不仔细有关。患者常因为异常白带，同房后出血，不孕等原因再次就诊。宫颈阴道瘘易于误诊为宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈粘膜下肌瘤等。故妇科检查要仔细，如探针经瘘孔进入宫腔，则可明确诊断。未能及时修补的瘘，感染性瘘孔或第一次瘘修补失败后，传统观念认为等待3～6个月再进行修补。近年来有人主张，术前2～3周用考的松、抗生素、清洁阴道使瘘孔疤痕变软，急性炎症消退，即可提前进行修补术。手术中应将瘘孔边缘的瘢痕切除，再将新鲜的创面对合后间断缝合 肌层及浆膜层 [3] 。上述两例皆按照此种方法手术，术后1个月复查，宫颈伤口愈合良好，但应进一步随诊。周群扬曾报道5例宫颈阴道瘘患者经修补后创口愈合良好，以后均有足月阴道分娩史，未再发生宫颈阴道瘘。宫颈阴道瘘的患者在妊娠期间易于流产。Swarnalta [4] 曾报导2位孕妇在妊娠18～20周时，用丝带贯穿CVF环扎宫颈，使其继续妊娠成功。病例1中的患者虽未做环扎术及保胎治疗，仍能足月分娩，实属侥幸。宫颈阴道瘘在妊娠期间很难治愈，常在妊娠结束后再做修补。手术一般均可经阴道进行，但如手术困难或患者合并有多处损伤可做腹腔镜检查，了解局部解剖情况，避免术中损伤，必要时可做开腹手术。宫颈裂伤缝合术后随诊也很重要。Ingvardsen [5] 曾报道:一位18岁初产妇，因孕18周引产造成宫颈裂伤5cm，立即缝合，3个月后随诊，再次发现2cm的宫颈阴道瘘。
2.3 预防 适当的避孕和合理引产是防止CVF的关键。(1)对青少年人应进行计划生育知识普及，尽力降低未产妇引产率。(2)引产前检查发现宫颈过长、发育幼稚和宫颈坚韧者，可在羊膜腔内注射利凡诺的同时给予米非司酮口服，它使宫颈胶原纤维降解，宫颈变软，易扩张。而单用利凡诺引发宫缩与宫颈成熟不同步。这可能是造成病例1发生CVF的原因之一。米非司酮合用利凡诺引产还可减少分娩后和清宫时的出血，降低宫内残留。陈淑瑞 [6] 通过765例临床试验分析表明，妊娠7个月以下的患者利凡诺引产最大剂量72～85mg，初产妇比经产妇的用药剂量偏大，妊月小的比妊月大的剂量偏大，这可减少药物的副作用。(3)对产程中宫颈坚韧、宫颈扩张缓慢者，可予安定10mg静推或普鲁卡因10ml+阿托品0.5mg行宫颈封闭，以软化宫颈。必要时放置宫颈扩张棒或加小水囊。(4)孕期子宫肌肉对催产素的敏感度均有所提高，点滴引产时要坚持“药量要小，递增要慢”的原则。并由专人严密观察。(5)Lowensohn等学者认为前列腺素引产能明显增加CVF的发生率，故使用时应小心谨慎。(6)及时通过肛查或阴道检查，查明宫颈管长度与宫颈口扩张情况，若发现子宫颈部呈球状，向阴道后穹窿膨出，并有明显触痛而外口不开者，应给予哌替啶100mg肌注或25%硫酸镁10ml静推，快速制止宫缩，必要时采取钳刮术或剖宫取胎术。
参考文献
1 管群.中期妊娠引产宫颈后穹窿穿孔的防治.医学研究生学报，2001，14:179.
2 Kajanoja P，Aantaa K.Radiographic findings in cervix uteri after prostaglandin abortion induction.Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62(3):253-256.
3 董武，周淑芳.阴道瘘的诊治及预防.中国实用妇科与产科杂志，1998，3(14):143.
4 Swarnalata S，Jyotsna B.Clinical pressentation and management of cerviˉcovaginal fistula.Acta Obstet Gynecol Scand，1987，66(7):661-662.
5 Ingvardsen A，Eriksen T.Cervix rupture after prostaglandin-induced late abortion ugeskrift forlaeger，1979，141(51):3531-3532.
6 陈淑瑞.减量利凡诺中期妊娠引产675例效果分析.福建医药杂志，1995，17(6):160.
