巨大宫颈肌瘤全子宫切除术23例手术体会
发表时间：2011-06-22 浏览次数：388次
作者：韩萍 作者单位：安徽省泗县人民医院 妇产科，234300
【关键词】 子宫颈肌瘤 巨大型 外科手术
子宫切除术是治疗子宫肌瘤常采用的术式，但对于子宫颈肌瘤，采用此术式，由于宫颈周围解剖关系复杂，术中易造成膀胱、输尿管或直肠的损伤，尤其是巨大宫颈肌瘤(直径≥10 cm)，嵌顿于盆腔或阴道内，使宫颈周围脏器的解剖位置发生改变，更增加手术难度。我院近10年来共收治巨大宫颈肌瘤23例，均采用手术治疗，无1例发生周围脏器的损伤，现将手术体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年1月～2006年12月(2002年除外)，我院共收治子宫肌瘤698例，其中宫颈巨大肌瘤23例，占同期收治子宫肌瘤3.3%，患者年龄27～54岁，平均43岁。B超测量肌瘤直径≥10 cm诊断为巨大宫颈肌瘤。全部为已婚已育妇女。23例宫颈肌瘤均经病理证实。
1.2 手术方式 23例巨大宫颈肌瘤患者均采用经腹全子宫切除术。具体方法为：
1.2.1 切口选择 同一般腹式子宫切除术，选择下腹部脐耻之间正中纵切口， 由于宫颈肌瘤巨大，膀胱向上移位，切开腹膜时要尽量靠近切口上端避免损伤膀胱。
1.2.2 手术探查 探查宫颈肌瘤的生长部位，向宫颈前壁、后壁还是向侧方生长，或是中央型、多发型等，同时辨清解剖关系。
1.2.3 处理圆韧带 同一般腹式子宫切除术，但应避免损伤膀胱。
1.2.4 处理附件 由于宫颈肌瘤将宫体上推，使骨盆漏斗韧带变短。其中的卵巢动、静脉和输尿管均迂曲，互相靠近，所以在处理卵巢动、静脉时要打开骨盆漏斗韧带，外侧尽量靠近侧腹膜上下分离卵巢动静脉并游离输尿管，充分暴露卵巢血管，直视下钳夹并仔细检查所提起的组织中确认无输尿管时再切断、缝扎。如果保留附件，应打开阔韧带前后叶，用手指分离卵巢血管，切断卵巢固有韧带后即可暴露肿瘤再寻找输尿管。
1.2.5 打开膀胱子宫返折腹膜下推膀胱，向宫颈前壁生长的肌瘤，膀胱往往处于较高位置，打开返折腹膜时切口位置要高，分离时注意避免损伤。下推膀胱后暴露出瘤体，沿瘤体将周围组织推开至肿瘤下极。向宫颈后壁生长的肌瘤要先推离直肠，使肌瘤与周围组织全部游离。
1.2.6 处理子宫血管 正常情况下，子宫血管位于子宫峡部外侧2 cm与输尿管交叉处。宫颈肌瘤时向上推移输尿管，尤其向两侧突出的宫颈肌瘤，输尿管常附着于肌瘤表面，多发性肌瘤时输尿管甚至穿越肌瘤间隙而过，输尿管与子宫血管明显移位，由于子宫动、静脉也移位不易辨认，所以在处理子宫血管时应沿已暴露出的输尿管向下游离，充分下推膀胱，特别是膀胱脚处必须彻底游离。分离出子宫动静脉，在与输尿管交叉内侧直视下钳夹、切断子宫血管，双重缝扎。
1.2.7 处理主韧带 自输尿管与子宫血管交叉处继续向下游离输尿管达膀胱入口处，输尿管往往附着于肿瘤表面，组织疏松，以拉勾将膀胱、输尿管向侧下方牵拉，在其内侧断扎主韧带。
1.2.8 处理阴道 巨大宫颈肌瘤，尤其是中央型宫颈肌瘤， 阴道上段常过度扩张，瘤体下界低于穹窿部，达阴道中段，应纵形切开阴道前壁，沿穹窿环形切除子宫，切不可沿瘤体下界环切， 易过多切除阴道，使阴道缩短。
2 结果
本组23例手术经过顺利， 手术时间最长3小时40分， 最短1小时25分，平均2时16分。术中出血量最多400 ml，最少100 ml，平均240 ml，23例中无1例发生盆腔血肿和输尿管及其他脏器的损伤。
3 体会
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，发生率占子宫肌瘤的8%[1]。由于缺少临床症状，较小时不易诊断，发现时肌瘤常较大，其临床症状与宫体肌瘤相同。宫颈肌瘤的手术难度和风险均增加，原因有：(1)宫颈肌瘤填塞盆腔,手术野难以暴露。(2)宫颈肌瘤使子宫动、静脉移位变形，特别是子宫静脉扩张，易撕拉破裂，造成难以控制的出血。(3)肌瘤向主韧带两侧生长，使输尿管与宫颈间的间隙消失，输尿管紧贴肌瘤表面。(4)宫颈肌瘤可使盆腔组织疏松，血运丰富，输尿管走向异常，常见的并发症是膀胱、输尿管损伤、术中出血，一般出血量在600～800 m1以上[2]。常规采取先剥离肌瘤再切除子宫的术式，但因肌瘤组织血供丰富，切开子宫时出血较多，有报道在剥离肌瘤前，先行髂内动脉结扎术，可减少出血量，但此技术要求较高，难度较大。另外因巨大宫颈肌瘤时往往波及子宫动、静脉，剥除时易造成难以控制的大出血[3]。手术体会：(1)切开腹膜时尽量靠近切口上端，避免膀胱损伤。(2)处理卵巢动、静脉时先打开骨盆漏斗韧带，暴露出输尿管后直视下钳夹卵巢动、静脉。(3)沿输尿管向下游离寻找子宫动、静脉，在二者交叉处打洞，于输尿管外上方钳夹切除子宫动、静脉。(4)高位切开阴道前壁，暴露穹窿部，并沿穹窿部环形切除子宫避免过多切除阴道。(5)手术结束前细检查膀胱、输尿管及直肠是否有损伤，确认无误后关腹。
【参考文献】
[1] 乐 杰，主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.295298.
[2] 张丽江，李 巨， 尚丽新，等.宫颈肌瘤全子宫切除术40例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9)：573.
[3] 郑怀美， 田 顗，主编.妇产科手术失误及处理[M].昆明： 云南科技出版社，2001.2529.
