妇产科手术后下肢血栓性静脉炎27例临床分析

　　作者：周玉梅，孟涛，丁昊，郝蓬渤 作者单位：解放军第405医院 妇产科， 山东 蓬莱 265600

　　【摘要】 目的 探讨妇产科手术后下肢血栓性静脉炎的病因和防治。方法 对1992—2002年收治的27例下肢血栓性静脉炎进行临床分析。结果 导致下肢血栓性静脉炎的形成，除与盆腔和下肢静脉的解剖特点、手术时应激反应及术中失血、失液等有关外，还与术后患者活动少、活动晚，止血剂的应用等有关。治疗主要包括抬高患肢，局部理疗，全身应用抗生素，抗凝，溶栓及手术取栓等。结论 术中注意患者体位的摆放，减少出血，缩短手术时间。术后早活动，腹带松紧适宜，减少止血剂应用，高凝患者适量给予抗凝剂等可减少血栓性静脉炎的发生。

　　【关键词】 妇产科手术; 下肢静脉炎; 病因; 防治

　　Clinical Analysis on 27 Cases of Thrombophlebitis in Lower Limbs after Gynaecological and Obstetric Operations

　　Zhou Yumei,Meng Tao,Ding Hao,Hao Pengbo

　　(Department of GynaecoIogy and Obstetrics, the 405th HospiheI of PLA,Penglai 265600, China)

　　Abstract： Objective To discuss the cause, prevention and therapy of thrombophlebitis in the lower limbs after gynaecological and obstetric operations. Methods Clinical analysis on 27 cases of thrombophlebitis in the lower limbs during 1992 and 2002 was carried out. Results The formation of the disease was associated with little and late movement and the application of hemostatic, in addition to the anatomy of veins of pelvis and lower limbs,the stress and the loss of blood or fluid in the operation. The therapy involved in lifting up the ill limbs, local physical management, systematically application of antibiotics, aoticoagulation, dissolving thrombi or removing them by operation.Conclusion During the gynaecological and obstetric operation, the posture of the patients should be stressed, as well as the effort to decrease the bleeding and operative time. It is suggested that patients should move about as earty as possible. Addnionally suhable abdominal belt and correct application of haemostatic and aoticoagulation are recommended for the prevention of the condition.

　　Key words： gynaecological and obstetric operation; thrombophlebitis; lower limb; cause; prevention and therapy

　　下肢血栓性静脉炎是妇产科术后近期较严重的并发症。1992—2002年，我们共收治下肢血栓性静脉炎27例。现就其病因和防治等问题分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料

　　年龄24~59岁，平均为445岁。27例中，子宫肌瘤15例(555%)，子宫肌瘤合并卵巢囊肿1例(37%)，妊娠高血压综合征5例(185%)，子宫脱垂3例(111%)，子宫内膜癌1例(37%)，功能性子宫出血2例(74%)。本组行经腹全子宫加一侧附件切除术3例(111%)，经腹单纯子宫切除1例(37%)，阴式全子宫切除17例(630%)，剖宫产术5例(185%)，子宫内膜癌根治术1例(37%)，27例中术前有轻度贫血5例，中度贫血3例，重度贫血1例。术中有2例患者手术间为4~6 h，4例手术时间2~3 h，其余手术时间<2 h。术中出血量>600 ml 12例，200~400 m l7例，<200 ml 18例。术后均应用维生素K1、止血敏、止血芳酸等止血药物。术后48 h内应用镇痛泵者16例。全组发病时间为3~12 d。其中术后3~6 d发病24例(889%)，7~10 d发病3例(111%)，12 d发病1例(37%)。

　　12 临床表现

　　术后持续低热，体温波动在375℃左右。患肢肿胀、疼痛，站立时加重，行走困难呈跛行。发生于左下肢21例(778%)，右下肢2例(74%)，双下肢4例(148%)。局部皮肤潮红，皮温升高，较健侧相应增粗，腓肠肌压痛及足底部疼痛明显，下肢伸直、背向弯曲踝关节时下肢肌肉牵涉痛加剧。

　　13 实验室检查

　　血常规：RBC <36×1012/L 5例，>37×1012/L 19例，WBC >106×109/L，N >080者16例。PC >15×109/L 23例。行彩超检查者9例，提示静脉内血栓的可能性大者6例。

　　14 治疗方法

　　本组除2例采用手术治疗外，其余均为非手术治疗。

　　141 一般治疗

　　卧床休息(平卧位)。局部理疗，抬高患肢，以减轻下肢静脉瘀血程度，尽早建立侧枝循环，减轻疼痛。术后加强护理，鼓励或协助病人早在床上活动，多做下肢伸屈运动，早日离床活动。

　　142 抗感染

　　青霉素400万U加生理盐水100 ml， 静滴，2次/d;阿米卡星04~06加5%葡萄糖液250 ml，静滴，1次/d;甲硝唑250 ml静滴，2次/d。或选用头孢菌素、替硝唑等，7~10 d为1疗程。

　　143 抗凝

　　肝素75 mg或速碧林04 ml，皮下注射，1次/d;低分子右旋糖酐500 ml，加复方丹参16 ml，静滴，1次/d，一般连用7~10 d。

　　144 溶栓

　　发病1周内给予尿激酶2万U加5%葡萄糖液250 ml，静滴，2次/d，3 d后停药。用药过程中注意观察有无不良反应，注射部位及腹部术口处有无出血或溶血。

　　145 中药

　　中医认为本病属于“脉庳”、“腿肿”、“瘀血流注”等范围，按辩证论治法则，采取下肢局部外敷中药和全身活血化瘀疗法[1]。对予症状较重者除上述治疗外，患肢需穿弹力袜或用弹力绷带包扎3~6月。抗凝治疗的时间也应延长。病情稳定后继续中药治疗。

　　146 手术

　　本组有2例在发病后24 h内采用静脉血栓取出术治疗，效果良好。

　　15 治愈标准

　　临床症状消失，局部及全身检查均无异常为治愈。

　　2 结果

　　24例全部治愈，其中3例痊愈出院2~3周后复发，继续按照上述方案治疗3~4周后治愈。24例随访半年至8年均无任何后遗症。

　　3 讨论

　　31 发病机制

　　盆腔静脉的特点是导致血栓形成的重要因素。由于盆腔静脉密集，数量多，相互吻合成丛，可容量大量血液，且静脉管壁薄，无静脉瓣，仅居于两侧浆膜之间，缺乏有力的支持组织，所以血液流动缓慢，易于郁滞。同时由于手术时创伤性应激反应引起血小板聚集而释放凝血活酶;术中失血、失液均可增加血液黏稠度，导致血凝增强，血栓形成。分析本组资料发生下肢血栓性静脉炎还可能与下列因素有关：(1)术后患者多半卧床休息，因惧怕疼痛而不敢活动或活动少，特别是术后48 h内使用镇痛泵，使下肢肌肉松弛无力，从而影响了下肢的活动及下床活动，以致造成下肢静脉受压，加重血流缓慢和血流瘀滞的时间，促进血栓形成。(2)本组有21例发生于左下肢，占778%。其原因是因为右髂总动脉在左髂总静脉前方越过;左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折[2]，且左髂静脉几乎呈直角汇入下肢静脉，从而造成左下肢血流滞缓。(3)本组有17例发生于经阴子宫切除术，占630%。其发生率高，分析与硬膜外麻醉后下肢肌肉松弛无力，再加至膀胱截石位，使小腿处于较长时间的受压有关。若术中体位摆放不当，术后不及早进行下肢运动，极易导致下肢静脉炎的发生。(4)剖宫产术发生下肢静脉炎则是由于妊娠期增大子宫的压迫和孕激素的影响，使盆腔及下肢静脉扩张，血流缓慢，静脉压升高，加至妊娠期血液黏稠度高及术后应用止血芳酸等止血药物都是导致静脉栓塞的高危因素。另外术前贫血、体质虚弱，术中感染，损伤均可成为发病的的诱因。

　　32 诊断

　　术后患者持续低热或体温恢复至正常后再度回升，并出现下肢胀痛，活动不便，局部皮肤潮红，腓肠肌及腹股沟淋巴结有压痛即应考虑为本病。其它检查包括超声多普勒、下肢静脉造影和静脉压测定等。本组的诊断主要依靠病史，症状和体征等。

　　33 治疗

　　轻者可给予抬高患肢，患肢的位置应高于心脏20~30 cm，局部理疗和全身应用抗生素等。血栓形成已超过5 d者可采用抗凝治疗，选用肝素或香豆素类衍生物。也可加用右旋糖酐、丹参等治疗。低分子右旋糖酐、复方丹参等可削弱血小板活力，降低黏着性，改变纤维凝块结构，提高血栓的易溶性，有扩容和改善血液循环的作用。抗凝治疗需10~14 d。通常对血栓形成未超过3 d者，可用溶栓和祛聚治疗。常选用尿激酶和链激酶，也可用组织凝血酶原激活物。重者除上述治疗外，患肢缠绕弹力绷带或穿弹力袜3~6个月，能减轻静脉瘀血。对症状较重，明显肿胀，疼痛重者可考虑手术取栓。一般手术需在发病48 h内进行。手术取栓简单、安全、有效。如果病期短，不足24 h，估计血栓局限，只需切开患肢静脉吸除新鲜血栓便可关闭切口。如果病期较长，已超过24 h，估计血栓已向近、远端扩张者，可辅用Fogarty气囊导管取栓[3]。术后应用肝素、右旋糖酐、丹参等。同时也要抬高患肢，弹力绷带包扎，鼓励患者及早活动下肢，预防性应用抗生素。发病1周以上者其血栓则不易取出[2]。

　　34 预防

　　对于血栓性静脉炎要高度重视，预防在先。一是要协助术后病人在床上尽早进行下肢屈伸运动和进行肌肉按摩。二是要督促病人尽早离床活动。术后要尽量减少半卧位，腹带松紧要适宜，提倡差量补血，减少止血药的应用，尤其是剖宫产术后应尽量避免用止血药。对于高凝状态的病人，可适量给予抗凝剂。经阴手术时，要注意患者体位摆放正确，防止小腿肌肉受压。通过实践，我们体会到只要积极采取各项预防措施，加强护理，是可以避免或减少血栓性静脉炎发生的。

　　【参考文献】

　　[1]沙玉成,颜士杰.盆腔和下肢血栓性静脉炎的诊断和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(6):334.

　　[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1986.880-887.

　　[3]仲剑平.医疗护理操作常规[M].第4版.北京:人民军医出版社,1998.1064-1065.