胎盘植入致失血性休克子宫次全切除的临床分析
发表时间：2011-05-16 浏览次数：376次
作者：秦亚琴 作者单位：韩城市人民医院,陕西 韩城 715400
【摘要】 目的：探讨胎盘植入致失血性休克的病因、孕产史诊断及处理原则。方法：我院2003年至2008年分娩总数2 986例，对其中3例胎盘植入患者的临床症状及病史特征进行分析。结果：胎盘植入的病史、临床症状基本相同，均为多胎多产，不良流产，引产史及产后或术中子宫收缩差，大量出血患者很快陷入失血性休克为主要症状。结论：胎盘植入最终靠病理学诊断，预防及预后完全与孕产史、产后及术中的及时、正确抢救密切相关。
【关键词】 胎盘植入 失血性休克 子宫次全切除术
1 临床资料
我院产科2003年至2008年共分娩总数2 986例，其中3例为胎盘植入，发生率1‰。兹报道如下。
1.1 孕妇年龄
32岁1例、35岁2例。
1.2 孕产史
例1：分娩1次，中引4次，流产2次(其中1次为过期流产);例2：分娩2次，第1次分娩行徒手剥离胎盘，死胎(中期妊娠)引产1次，流产2次。例3：分娩2次，流产4次(其中1次人工流产因出血，反复清宫致失血性休克1次)。以上3例患者流产清宫后组织病检，均有子宫内膜炎。
1.3 诊断
根据病史、孕产史、第三产程因胎盘滞留或第三产程出血行徒手剥离胎盘时，因剥离胎盘困难或根本找不到胎盘与子宫壁的间隙，无以下手而得到诊断。另外行胎盘剥离后，阴道仍持续出血，排除其他出血原因，应想到有部分胎盘植入。
1.4 入院时情况及处理
例1：患者，女，35岁，住院号：15686，于2003年1月1日以G7P1孕41+2周、R0A妊娠合并贫血(轻度)入院，给人工剥膜、催产素静脉点滴引产，因宫颈水肿，持续性左枕横位行剖宫产术，术中胎盘粘连剥离困难，徒手剥离后可见宫底胎盘附着2/3面积毛糙，见活动性出血，用干纱垫拭擦宫腔，缩宫素宫体注射，人工按摩子宫，子宫收缩差，软、呈暗紫色，出血1 000 ml，血压为0，脉搏130次/min，急行静脉切开，输血800 ml，纠正休克同时行子宫次全切除术，经过2 h的迅速止血，补充血容量，控制感染等抢救病情平稳，术后7天拆线痊愈。
例2：患者，女，32岁，住院号：28997，于2005年3月5日入院。系G5P2孕40周在私人诊所分娩，产后胎盘粘连，人工剥离术后，阴道持续出血，量时多时少，给补液、缩宫剂、止血剂应用无效，产后6 h因产后出血，失血性休克转入我院，急性失血貌，神志清，T：37.5℃;P:120次/min;R:20次/min;BP:50/30 mmHg双肺(-)。心率120次/min，律齐，心音低顿。腹软，宫底脐平、软，轮廓不清，阴道见活动性出血。HB:58 g/L;RBC:1.85×1012/L;WBC:14.0×109/L，心电图：心肌缺血。急配血600 ml补液，纠正休克，待一般情况稍好转，血压回升70/50 mmHg，给行清宫术，清出少量残留胎盘样组织，纱布填塞宫腔观察2 h，阴道仍持续出血，血压再次下降，急行子宫次全切除术，术中顺利，术后7天拆线痊愈。
例3：患者，女，35岁，住院号：48986，于2008年1月1日以G6P2孕41周、R0A、脐绕颈入院，因胎儿宫内窘迫行剖宫产术，术中见淡黄色腹水400 ml，双侧输卵管见米粒大小结节10余个，胎儿取出后，见整个胎盘严重粘连于宫底，剥离困难，并行卵圆钳钳夹及刮匙搔刮，催产素20 U宫体注射，20 U静脉推注，人工按摩子宫，热敷，立止血1 kU×2支，子宫仍不收缩(约5 min)，极软似海棉样组织，出血约1 000 ml，血压为0，急配血800 ml，静脉切开，纠正休克，同时行子宫次全切除，积极抢救，术后查TP：41 g/L，给输白蛋白10 g，纠正低蛋白血症，使患者转危为安。以上3例患者出院时血色素均回升为轻度贫血。随访无一例席汉氏综合征发生，子宫标本病检均为胎盘植入(前2例为部分性，后1例为完全性)。
2 讨论
2.1 定义与发病率
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。根据植入面积分完全性与部分性两类 。部分性较多见，约为1‰[1] ，我院亦为1‰。
2.2 病因
多由于子宫蜕膜缺乏或发育不全所致;常见子宫里创伤性或瘢痕形成之后;反复或过度搔刮宫腔，严重子宫内膜炎;剖宫产或肌瘤剜出术后瘢痕;以往曾有徒手剥离胎盘史，黏膜下肌瘤;主要发生于经产妇约88%[1];随年龄增长而增加，35岁以上妇女较25岁以下妇女高3.5倍[2]。
2.3 胎盘植入3例发生失血性休克临床分析
根据以上病因，结合本病例分析，3例患者均为多胎，有不良流产、引产史。例1：有4次中引，均要行清宫术，2次人工流产术，其中1次过期流产。例2：第一次分娩胎盘行徒手剥离，并有1次死胎中引。例3：术中见腹水及输卵管慢性炎症改变及1次人工流产出血反复清宫。均说明有炎症感染存在，由于反复搔刮宫腔，使子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成，严重子宫内膜炎均可能存在，这些都可能造成胎盘植入。故在以后工作中应引导患者采取有效避孕措施，提倡计划生育，人工流产术后合理使用抗生素预防感染，防止子宫内膜炎发生，减少不必要的宫腔搔刮，防止创伤性或炎性损伤，降低瘢痕形成。
2.4 处理原则
疑有胎盘植入，出血量多时，一旦确诊，应立即行子宫次全切除术，快速止血，纠正休克，控制感染，以防产后出血加重。休克较重，持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退[席汉氏综合征(sheehan syndrome)]后遗症[3]，故应特别做好防治工作，及时积极适时处理。
【参考文献】
[1]苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].山东：科技出版社，1979：488.
[2]苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].山东：科技出版社，1979，359.
