剖宫产术后晚期产后出血的介入栓塞治疗
发表时间：2011-05-12 浏览次数：377次
作者：赵昌银, 曹桂荣, 杨湘莲, 罗 仪 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院妇产科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 剖宫产术;栓塞治疗性;产后出血
晚期产后出血是产科领域的重要并发症之一，病人常因失血过多而发生休克，甚至危及生命。近年来，随着剖宫产的不断增加，剖宫产术后晚期产后出血的发生率亦有所增加。如何及时、准确的治疗严重的晚期产后出血，是临床医师关注的课题。我院自2003-2006年之间共收治8例剖宫产术后晚期产后出血患者，采用选择性盆腔动脉栓塞术治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
8例晚期产后出血患者均经保守治疗无效行介入栓塞治疗，年龄22～34岁，平均27岁，初产妇6例，经产妇2例。在我院剖宫产术后2例，外院剖宫产6例，出血时间最早为产后7 d，最晚为产后50 d，出血量最少1 000 mL，最多达3 500 mL，发生失血性休克2例，继发性弥漫性血管内凝血(DIC)1例。
1.2 方法
补充血容量，纠正休克，数字减影动脉造影术DSA监视下，采用Selinger技术行右侧股动脉穿刺，分别对两侧髂内动脉插管和造影，了解出血部位及出血的动脉分支，用2 mm×2 mm明胶海绵栓塞两侧髂内动脉前干支或子宫动脉，术后DSA显影动脉完全栓塞，证实无出血后将导管与皮肤缝合固定，观察24 h后拔管。术后常规预防感染治疗，观察生命体征，并发症予以对症处理。
1.3 观察指标
⑴出血时间：从栓塞结束至阴道流血停止的时间;⑵子宫体复旧情况;⑶并发症：详细记录术后患者每天的体温、脉搏、呼吸、血压，仔细观察有无子宫部位疼痛、臀部疼痛、下肢麻木、乏力等症状。
2 结果
2.1 疗效
8例晚期产后出血患者经介入治疗阴道出血明显减少，仅有少量血性分泌物，术后生命体征平稳，栓塞手术均一次成功，经止血剂、预防感染后，痊愈出院。
2.2 并发症
主要表现为栓塞综合症，6例患者出现不同程度的臀部及会阴疼痛，3～7 d自行缓解，可耐受，不需特殊处理。1例患者出现发热(37.5～38.6 ℃)，3 d后消失。
3 讨论
3.1 剖宫产术后晚期产后出血的诊断
近年来，随着剖宫产率增加，晚期产后出血发生率也明显上升[1]。目前剖宫产术式多采取子宫下段横切口，子宫切口愈合不良致晚期产后大量出血病例屡见不鲜，多发生在术后2～4周。其主要原因有：子宫切口感染、切口过高或过低、切口偏向左侧、缝扎组织层次不正确、产妇患重度贫血(血红蛋白<60 g/L)、重度营养不良、子宫粘膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血[2]。结合剖宫产病史，依据临床表现及B超等辅助检查结果，可确定出血部位、原因，并及时作出诊断。
3.2 治疗方法的选择
剖宫产术后晚期产后出血的治疗包括：抗感染、促进子宫收缩、刮宫、清创、瘢痕修补、髂内动脉结扎乃至子宫切除等。结扎髂内动脉后，远端末梢动脉压下降84%，平均动脉压下降24%，血流减少48%，不能有效控制出血[3]。由于髂内动脉远端管腔结扎后并没有闭锁，血流可以通过其余交通支进入子宫动脉，故有再发生出血之虞。子宫切除意味着子宫永久丧失，将对生育年龄妇女生理及心理造成较大影响。本研究对8例严重晚期产后出血患者，经抗感染、刺激子宫收缩、应用宫缩剂、止血等处理无效情况下，均实施动脉栓塞治疗，出血迅速控制，取得了满意效果。
3.3 动脉栓塞的优点
⑴手术时间短:选择性子宫动脉栓塞术采用Selinger技术，穿刺股动脉仅需局麻，穿刺部位仅3 mm左右切口。一个熟练掌握穿刺技术者，作双侧子宫动脉栓塞术需时20～30 min左右，而1例剖腹探查术需时120 min左右，这为抢救休克病人节约了宝贵时间。⑵损伤小、保留子宫：不需开腹从而对其他器官干扰小，并且保留了子宫。子宫不仅仅是一个生殖器官，而且具有内分泌功能。卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能。⑶有利于凝血功能障碍者：有凝血功能障碍的患者，是剖腹探查的绝对禁忌证。穿刺股动脉创面小、出血少，且股动脉表浅，易于压迫止血，故此类病人只是栓塞的相对禁忌证。⑷恢复快：由于手术时间短，损伤小，栓塞效果好，故病人恢复快。⑸副反应少：一般无明显副反应或极轻微，主要的副反应是发热及疼痛。本文1例术后体温偏高3 d后消失，无其它不适。⑹治疗效果好：由于在动脉造影下直接可以找到出血血管，有针对性地进行栓塞治疗，效果良好。本文8例均于栓塞后止血。
综上所述，介入栓塞治疗剖宫产术后晚期产后出血的意义在于通过血管造影，准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，选择性地进行血管栓塞，达到迅速止血的目的，且治疗时间短，止血部位准确，见效快，术后并发症少，患者康复快，保留女性生殖器官，容易被患者接受。因此，对于剖宫产术后晚期产后患者，若反复阴道出血，应警惕子宫动脉出血和子宫切口裂开的可能性，应及时给予介入放射的诊断，以实施积极的病因治疗。
【参考文献】
[1]郑红兵，何福仙，岳 静，等.晚期产后出血114例临床分析[J].中国实用妇科和产科杂志，2002，18(6)：345-346.
[2]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999:835-837.[3]刘殿芹，岳天孚.介入栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血[J].天津医药，2002，30(1)：48.
