植入性胎盘33例诊断与治疗

　　作者：樊翠林 作者单位：神木县高新医院，陕西 神木 719300

　　【摘要】 植入性胎盘这一病症，随着近些年来人工流产、引产、和刮宫等宫腔操作的增多，其发病率越来越高，对产妇 危害越来越大。因此，有必要引起广大妇产科工作者对此病症的重视。笔者认为，探讨此病可从对此病的认识、病因、诊断和处理四个方面入手，特别是对此病的诊断和处理治疗，是本文的重点。

　　【关键词】 植入性胎盘 诊断 治疗

　　Diagnosis and Treatment of 33 Cases with Implanted Placenta

　　FAN Cuilin

　　(Gaoxin Hospital of Shenmu,Shenmu,Shaanxi 719300,China)

　　Abstract：The goal implants placenta this illness, along with recent year the induced abortion, induces labor, and palace cavity operation and so on dilation and curettage increases, its disease incidence rate is getting higher and higher, harms to the parturient woman is getting bigger and bigger. Therefore, it is necessary to bring to the general gynecology and obstetrics department worker regarding this illness attention. The author believed that discusses this sickness, may from to this sickness understanding, the cause of disease, diagnose and processes four aspects obtain. Specially to this sickness's diagnosis and the processing treatment, is this article key point.

　　Key words：Implants the placenta; Diagnosis; Treatment

　　本文就我院2001年1月至2007年12月间收治的植入性胎盘33例作一回顾性分析，着重讨论其处理方案。

　　1 资料分析

　　1.1 一般资料

　　本院2001年1月至2007年12月分娩总数为10 460例，其中植入性胎盘33例，占0.32%(33/10 460)，本组平均年龄26岁，孕周32周～42周，平均39周。初产妇19例，占57.58%(19/33)，经产妇14例，占42.42%(14/33)，其中有人工流产、引产史者20例次，占60.6%(20/33)。两次以上人工流产者19例次，占57.58%(19/33)。孕次最多者为5次，产次最多者为3次，有剖宫产史者11例。本组资料中合并前置胎盘者16例，占48.48%(16/33)。阴道分娩者13例，占39.39%(13/33)。子宫下段剖宫产者20例，占60.6%(20/33)。

　　1.2 产后出血量

　　本组产后出血<400 ml者8例，400 ml～200 ml者14例，>2 000 ml者11例，失血最多者达3 500 ml，合并失血性休克5例。

　　1.3 胎盘植入面积

　　在20例剖宫产术中及1例子宫切除术后剖开宫体标本。可见植入面积最小者为3 cm×3 cm;最大为7 cm×8 cm，植入子宫肌层深度在0.5 cm～3 cm。其中1例穿透子宫底部浆膜层而致子宫破裂，破裂口为6 cm×10 cm，该患者为G5P0孕32+1周，合并边缘性前置胎盘。术中见胎盘面积薄而大，完全植入于子宫底部偏前壁，下缘达宫颈内口处。新生儿体重230 g。

　　1.4 诊断及处理

　　本组病例均因在第3产程胎盘滞留不下，而行人工剥离或植入部分切除。将宫腔刮出物或切除的标本病理检查，病理报告示：子宫平滑肌织中见绒毛组织而证实为植入性胎盘。本组有1例胎盘植入灶浅，范围小，面积5 cm×5 cm以内，徒手剥离胎盘时尚可取出且出血不多，予大刮匙搔刮宫腔后，使用宫缩剂、抗生素、甲氨喋呤(MTX)1 mg/kg单次肌肉注射即可，20例剖宫产术中人工剥离胎盘时感到困难，发现胎盘植入浅肌层，范围仍在5 cm×5 cm以内，用弯剪刀(凹面向上)沿植入灶棱形剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留的胎盘组织，创面压迫止血，同时以1号肠线“8”字间断缝合止血。术后MTX 1 mg/kg单次肌肉注射。对以上处理后剥离面或切除面仍有广泛性渗血，出血量>1 000 ml者，在应用宫缩剂的前提下，抗休克同时，本院1例采取宫腔纱布填塞法、局部压迫止血法术后MTX 1 mg/kg单次肌肉注射。以上32例产后42 d随访，无一例出现晚期产后出血及败血症。1例因穿透性植入胎盘合并前置胎盘造成子宫破裂，共出血2 600 ml，在抗休克同时立即行子宫全切除，术后经病理检查证实为胎盘植入，合并宫腔感染。另外有13例为足月阴道分娩，产时因胎盘粘连行人工剥离，并予缩宫素、抗生素、MTX等治疗，10 d内B超检查，子宫复旧良好，当时失血均不超过400 ml。12例当时拟诊植入胎盘行了剖宫术，1例诊断为胎盘粘连，该13例产后42 d随访，无一例晚期产后出血及败血症。

　　2 讨论

　　2.1 植入性胎盘发病率及病因

　　我院2001年1月至2006年6月份分娩总数10 460例中发生植入性胎盘33例，其发病率为0.32%，明显高于梅红[1]报道的发生率0.23%，因此必须引起产科工作者的重视。植入性胎盘发生原因，多由于原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，如子宫瘢痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因造成蜕膜部分性或完全性缺失所致。受精卵着床后因蜕膜发育不全，绒毛侵入子宫肌层而形成，因为胎盘与子宫壁粘连甚紧，胎盘不能自行剥离娩出或只能部分剥离，使产后子宫缩复不佳而导致产后出血。人工流产、引产等宫腔操作是造成植入性胎盘的主要原因，本组病例中有人工流产、引产史者20例，占60.6%;其中两次以上流产者19例占57.58%，经产妇占42.42%。可见人工流产次数及产次愈多，植入性胎盘的发生率愈高。其次由于前置胎盘与植入性胎盘有着共同的蜕膜发育不良的原因，所以植入性胎盘往往与前置胎盘合并存在。本组有16例合并前置胎盘上，占48.48%(16/33)，且出血量较多，>1 000 ml 10例，占30.3%(10/33);本组4例为瘢痕子宫合并前置胎盘。由此可见，减少宫腔操作，实行计划生育，掌握好剖宫产指证，对预防植入性胎盘的发生有重要意义。

　　2.2 植入性胎盘的处理

　　根据国内外文献报道[1]，以往大多数学者认为植入性胎盘的治疗原则为子宫切除。但这样会使患者丧失生育机能，在心理上也受到很大的创伤。近年来，由于剖宫产率上升，新医药水平的发展，我院借用MTX在异位妊娠非手术治疗的理论，MTX抑制四氢叶酸生成而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，破坏绒毛，及时给予MTX 1mg/kg单次肌肉注射，以及抗生素的广泛应用，能有效的防止感染，增加了保留子宫的可能性，以往阴道分娩的患者难以及时诊断、判定胎盘植入的面积及深度而延误治疗机会，使子宫切除率增加。本组资料中13例阴道分娩产时胎盘滞留不下，人工剥离胎盘后检查胎盘，其中12例拟诊植入胎盘行刮宫术，1例诊断为粘连胎盘。该3例患者都用了缩宫素收缩子宫及MTX 1 mg/kg单次肌内注射，10 d内B超检查，子宫复旧情况良好，随访42 d，未发生晚期产后出血及败血症。避免了子宫切除。本级资料33例，保守治疗32例占96.97%，其中病灶局部切除14例占42.42%，刮宫10例占30.3%，所有保守治疗者均用MTX 1 mg/kg单次肌肉注射，100%保留了子宫，以往对胎盘植入面积大且深，出血多者一般以子宫切除为首选，而近年来由于本院及时应用MTX 1 mg/kg单次肌肉注射，所有用药者用药后3 d禁忌哺乳，以及术中病灶局部切除、刮宫、宫腔纱布填塞治疗植入性胎盘所致的大出血(>1 000 ml)取得了满意效果，保留了子宫，降低了子宫切除率。

　　【参考文献】

　　[1]梅红.植入性胎盘26例分析[J].实用妇科杂志，1995，11：6.