手术与术后放疗联合治疗大病灶宫颈癌

　　作者：张海 作者单位：(抚顺市第四医院，辽宁 抚顺 113123)

　　【摘要】 目的：探讨手术与术后放疗联合治疗大病灶宫颈癌并发症及疗效。方法： 对Ib2, IIa, IIb患者43例均行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后予盆腔体外放疗总量4000~4600cGy，其中2例加用铯137腔内后装治疗3次，600 cGy/次，总量1 800 cGy。结果：手术与术后放疗43例患者仅2例复发死亡，近期无瘤生存率95.3 %(41/43)，并且无严重手术及放疗并发症发生。结论：手术与术后放疗合理应用，可提高患者的无瘤生存期，避免放疗严重并发症，对提高疗效有积极意义。

　　【关键词】 大病灶;宫颈癌;手术;术后放疗

　　herapy of Large Lesions' Cervical Carcinoma with Operation and Postoperative Radiotherapy

　　ZHANG Hai

　　(The Fourth Hospital of Fushun,Liaoning 113123,China)

　　Abstract: Objective To study the syndrome and curative effect of therapy of large lesions' cervical carcinoma with operation and postoperative radiotherapy. Methods 43 cases patients of Ib2, IIa, IIb were treated by uterus extensive resection and pelvic lymphadenectomy, and accepted 4000~4600cGy in vitro pelvic radiotherapy. 2 cases patients were treated three times by intracavitary aflerloading therapy with Cs137, 600cGy at a time, and total dose is 1800cGy. Results In 43 cases patients, only 2 died after operation and postoperative radiotherapy. The Disease-free survival rate was 95.3 % recently, and there was no serious syndrome of operation and radiation. Conclusion Disease-free survival is improved and the serious syndrome is prevented through reasonable application of operation and postoperative radiotherapy, which has positive effects on improving curative effect.

　　Key words: Large lesions;Cervical Carcinoma;Operation;Postoperative radiotherapy

　　宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤。大病灶宫颈癌预后不良风险大，易转移和复发。合理地应用手术和放疗，取长补短，相互配合，可提高病人的治疗效果。提高生存率。我院自2004年至2007年采用手术及术后放疗治疗大病灶宫颈癌43例，现介绍如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　2004年1月至2007年12月，我们对43例大病灶宫颈癌行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后及术后放疗，年龄28岁～66岁，平均46.8岁，其中Ib2 23例，IIa 14例，IIb 6例。病理，鳞癌41例，腺癌2例。组织学分级II级37例，II至III级4例，III级2例。

　　1.2 手术方法

　　43例患者均行规范化子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中主、骶韧带切除3 cm～4 cm，阴道3 cm～5 cm。术后放置盆腔腹膜外引流管，创面均喷涂生物蛋白胶。

　　1.3 术后放疗

　　术后放疗时间于拔尿管后半个月开始。41例行全盆腔6mev x-ray，加速器体外放疗，每周5次，每次2野，前后对穿照射。DT/次180 cGy～200 cGy。全盆腔4 000 cGy后，中央挡铅，保护直肠和膀胱，使总量达4 600 cGy。另2例加用铯137腔内后装放疗3次患者，全盆3 000 cGy后，中央挡铅，使外照射总量达4 600 cGy，腔内放疗每周1次，每次600 cGy，总量1 800 cGy。

　　2 结果

　　2.1 手术情况

　　手术用时3.5 h～5.6 h，平均4.5 h。失血量300 ml～1 500 ml，平均544 ml。7例行双侧髂内动脉结扎术，术后留置尿管时间7 d～14 d，平均10.8 d。盆腔腹膜外引流拔管时间3 d～10 d，平均5.6 d。术后病理阴道切缘及宫旁切缘均未见癌。淋巴结转移5例，均为髂内、髂外及闭孔淋巴结转移。

　　2.2 术后并发症

　　淋巴囊肿5例，无输尿管膀胱直肠损伤及瘘的发生，无尿潴留及伤口感染等并发症发生。

　　2.3 近期疗效

　　随访6个月至4年，仅2例中心型复发。中心型复发于术后两年死亡。余无复发及转移。无瘤生存率95.3%(41/43)。

　　2.4 放疗反应

　　放疗反应表现为：(1)局部反应2例腔内后装治疗患者，阴道黏膜充血水肿，无出血及糜烂。(2)全身反应在体外放疗过程中具有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，泌尿频，尿急，尿痛等泌尿系反应相对不明显。经过抗炎对症支持治疗可缓解。4例出现白细胞下降至3000×109/L～3200×109/L，予重组粒细胞刺激因子100 μg～150 μg，皮下注射，每日1次，升血治疗，均按时完成放疗。

　　3 讨论

　　宫颈癌是当今危害妇女主要恶性肿瘤之一。手术仍是治疗早中期宫颈癌的主要手段。手术适应症在 IIb早之前，大病灶宫颈癌往往合并出血及感染，检查时由于患者疼痛及心理恐惧，尤其遇到患者肥胖等原因时，临床分期往往以疑决不定，这时应划入较早期[1]给病人提高手术机会。子宫广泛切除术+淋巴结清扫术手术操作复杂，涉及髂总，髂内，髂外等大的外周血管及输尿管膀胱直肠等器官。手术创面大，操作时间长，术中失血多，大病灶宫颈癌手术风险就更大。本资料平均手术时间4.5 h，平均失血544 ml。由于术中仔细操作，无1例输尿管、膀胱、直肠损伤等严重手术并发症发生。7例患者由于术中失血量较多，或术前考虑到术中可能失血较多，行双侧髂内动脉结扎术。双侧结扎髂内动脉能够使宫颈癌术野清晰，失血减少，时间缩短[2]。其余未常规行双侧髂内动脉结扎术，是考虑到术后需用辅助放疗，如果结扎可能影响盆腔血运及供氧而降低放疗疗效。并且如果肿瘤局部复发，给介入化疗提供机会。关于结扎双侧髂内动脉是否影响盆腔放疗疗效，还未观察到，有待进一步研究。

　　本资料术后出现5例淋巴囊肿，发生率11.6%(5/43)。4例最长径<5.0 cm未予特殊处理，1例最长径9.0 cm，予细针穿刺抽液体后好转，未影响术后放疗。文献报道，宫颈癌根治术后，淋巴囊肿发生率约20%～35%。本资料处于较低水平，考虑和充分的腹膜外引流5 d～6 d，而有文献报道[3]，一般引流时间为术后48 h～72 h;术中结扎，髂总淋巴结近端和深腹股沟及闭孔淋巴结的近端和远端淋巴管可有效地预防术后淋巴囊肿的发生[4]。术中常规使用生物蛋白胶，减少淋巴液的引出。

　　影响宫颈癌预后的因素主要有临床分期、病理类型、细胞分化程度、淋巴结受侵犯的范围、流体大小等。有研究认为[5]，局部晚期宫颈癌的预后差，易转移和复发，五年生存率低。因而多数人认为对存在不良预后因素的患者应考虑术后辅助治疗[6]。对大病灶宫颈癌术前放疗虽然可以缩小肿瘤体积，降低瘤细胞活性，提高手术切除率，但不一定能提高生存率。本资料病理阴道及宫旁切缘切净，采用术后放疗的主要目的是控制淋巴结转移癌及局部可能残存的亚临床肿瘤，减少盆腔复发，提高生存率。术后放疗的总剂量没有根治性放疗大，因此除放疗近期反应外，未产生严重放疗并发症。近期疗效，无瘤生存率较高，为95.3%(41/43)。

　　综上所述，我们认为对大病灶宫颈癌的手术治疗必须仔细、耐心、大胆，有丰富的专业知识和精细的手术技巧，才能给病人提供理想的根治切除，避免术中及术后并发症的发生。合理地应用术后放疗可以提高患者的无瘤生存期，降低复发率，从而提高疗效，并且避免严重放疗反应的发生。

　　【参考文献】

　　[1]中国抗癌协会. 常见恶性肿瘤诊治规范 [J].北京:中国协和医科大学出版社,1999,18.

　　[2]王中凡,苗振立,杜明.双侧髂内动脉在宫颈癌根治术中的临床应用研究[J].华西医学,2006,21(1).

　　[3]卢淮武,林仲秋,周 晖,等.盆腔淋巴结切除术后盆腔淋巴囊肿形成与防治[J].中国妇产科临床杂志,2007,8:308.

　　[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民出版社,2005:2044-2045.

　　[5]Atlan D, Touboul E,Deniaud-Alexandre E, et al.Operabie Stags Ib and II cervical carcinomas:a retrospective study compareing Preoperative uterovgainal brachytherapy and postoperative radio therapy[J].IntJ Radiat Oncol Biol Phys,2002,54:780-793.

　　[6]舒宽用, 李诚信, 陈贻训,等.宫颈癌术后补充放疗指症[J].实用肿瘤杂志,1999,14(6):338-340.