异位妊娠113例临床分析

　　作者：陈碧秀，詹全珍 　　作者单位： 442400 湖北神农架，神农架林区第一人民医院

　　【关键词】 异位妊娠

　　异位妊娠是妇科常见急腹症，近年来其发病率有所增加。我院1990～2005年共收治113例异位妊娠患者，现将临床资料回顾性总结、分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 发病率 1990年1月～2005年12月我院共收治异位妊娠患者113例，占同期正常妊娠的2.83%。其中1990年3例，1991年0例，1992年2例，1993年7例，1994年8例，1995年8例，1996年6例，1997年7例，1998年14例，1999年10例，2000年8例，2001年5例，2002年11例，2003年3例，2004年4例，2005年17例。113例中农民69例，占61.06%;干部15例，占13.27%;工人20例，占17.70%;其他职业9例，占7.96%。发病年龄17～45岁，其中18岁以下1例，占0.88%;18～30岁56例，占49.56%;30～40岁52例，占46.02%;40岁以上4例，占3.54%。

　　1.2 与异位妊娠发病的相关因素 盆腔炎(经术者术中肉眼观察子宫、附件充血或者有脓性分泌物并与盆、腹壁粘连而确定)、附件炎(经病理检查证实输卵管呈慢性炎症改变而确定)共42例，占37.17%;置宫内节育器者28例，占24.78%;绝育术后者18例，占15.93%;有流产或者中期妊娠引产史者46例，占40.71%;有下腹部手术史者29例，占25.66%，其中异位妊娠手术6例，剖宫产4例，双侧输卵管结扎18例，盆腔炎手术2例，1例有两次手术史;再次异位妊娠者6例，占5.31%;无明确因素者9例，占7.96%。

　　1.3 症状 停经、腹痛、阴道出血、休克者7例，占6.19%;停经、腹痛、阴道出血者40例，占35.40%;停经、腹痛者20例，占17.70%;腹痛、阴道出血者31例，占27.43%;停经、腹痛、休克者5例，占4.43%;腹痛、休克者1例，占0.88%;腹痛、阴道出血、休克者1例，占0.88%;停经、右下腹包块者1例，占0.88%;停经、阴道出血、下腹包块者1例，占0.88%;仅有停经者2例，占1.77%;仅有腹痛者4例，占3.54%。

　　1.4 辅助检查 行阴道后穹隆穿刺者19例，抽出不凝固血液者17例，占15.04%;尿妊娠试验105例，阳性者65例，占61.90%;B超检查103例，盆腔或者后穹隆积液者92例，占89.32%;附件区包块者11例，占10.68%。

　　1.5 误诊情况 误诊为早期宫内妊娠者6例，占5.31%;误诊为急性阑尾炎者1例，占0.88%。

　　1.6 治疗 保守治疗成功者4例，占3.54%。手术治疗109例，占96.46%，其中输卵管妊娠者102例，2例行病灶切除输卵管再吻合术，余者行输卵管部分切除术;子宫角部妊娠者5例，全部行病灶切除加子宫修补术;卵巢妊娠者2例，全部行病灶切除加卵巢修补术。

　　1.7 病理结果 病理检查109例，输卵管妊娠者102例，占93.58%，其中流产型35例，占34.31%;破裂型67例，占65.69%。卵巢妊娠2例，占1.83%。子宫角部妊娠者5例，占4.59%。102例输卵管妊娠者病理证实输卵管呈慢性炎症改变者36例，占输卵管妊娠者的35.29%。

　　1.8 预后 本组病例全部治愈出院。平均住院8.9天。

　　2 讨论

　　2.1 异位妊娠发病率 异位妊娠是一种妇产科常见急腹症，近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，国内异位妊娠与正常妊娠之比约为1∶93～1∶56[1]。本组资料显示，异位妊娠发生率占同期正常妊娠的2.83%，与乐杰主编的《妇产科学》第5版中的发病率1.8%相比高1.03%。2005年异位妊娠发病17例，占15.04%，居本组资料年度发病率之首位，说明异位妊娠的发病率还呈上升趋势。因此，对有停经史、阴道不规则出血、腹痛等症状的育龄妇女要高度警惕异位妊娠的发生。

　　2.2 异位妊娠的主要症状 为停经、腹痛、阴道出血、休克、腹部包块五大症状[1]。本组资料显示，五大症状全部具备的病例0例，有停经、腹痛、阴道出血、休克者7例，占6.19%;有停经、腹痛、阴道出血者40例，占35.40%;有停经、腹痛者20例，占17.70%;有腹痛、阴道出血者31例，占27.43%;有停经、腹痛、休克者5例，占4.43%;有腹痛、休克者1例，占0.88%;有腹痛、阴道出血、休克者1例，占0.88%;有停经、右下腹包块者1例，占0.88%;有停经、阴道出血、下腹包块者1例，占0.88%;仅有停经者2例，占1.77%;仅有腹痛者4例，占3.54%。因此，笔者认为对于育龄妇女，有停经、腹痛、阴道出血或者有阴道出血、腹痛的病例要高度警惕异位妊娠的发生。同时对于单一的停经、腹痛、阴道出血、休克、腹部包块或者合并两种症状的育龄妇女也不能轻易排除异位妊娠的可能。

　　2.3 异位妊娠与误诊的关系 本组资料显示，误诊为早期宫内妊娠者6例，误诊为急性阑尾炎者1例，误诊率6.19%。笔者认为误诊的原因与过分依赖辅助检查不无关系。误诊为宫内妊娠6例均仅凭尿妊娠试验阳性确诊，因此，对于育龄妇女，尿妊娠试验阳性而停经时间短，子宫增大不明显的病例应该常规做盆腔B超检查以排除异位妊娠。误诊为急性阑尾炎病例仅凭B超检查右下腹包块而确诊。因此，对于育龄妇女，有停经、腹痛、阴道出血等相关症状，应该多做传统的阴道后穹隆穿刺检查，此方法简便、易行，是一种可靠的诊断方法[1]。本组资料行阴道后穹隆穿刺者仅19例，笔者认为本组病例如果提高阴道后穹隆穿刺检查率，会降低误诊率。

　　2.4 异位妊娠与早期诊断的关系 本组病例全部治愈出院。平均住院8.9天。发生休克者14例，占12.39%，比王莉报道的休克发生率20.74%[2]低8.35%，这是基层医院超声波检查发展的结果。由于超声波检查的发展提高了异位妊娠的早期诊断率，为早期治疗异位妊娠提供了基础，因此降低了休克的发生率，提高了治愈率。

　　2.5 异位妊娠发生的相关因素分析 本组资料显示，输卵管妊娠者102例，占90.27%，明显高于其他部位的异位妊娠。因此，本文就输卵管妊娠发生的相关因素进行探讨。

　　2.5.1 异位妊娠与流产的关系 本组资料显示，有流产或者中期妊娠引产史者46例，高达40.71%，占本组资料的第一位。近年来，随着性观念的开放，未婚同居及避孕知识的欠缺，导致流产率直线上升[3]。众所周知，人流器械进出宫腔，手术操作不严格，甚至有些未婚先孕的患者到非法行医的诊所进行人流，药物流产阴道流血时间长，以及流产术后过早性生活，均会导致感染。有相关研究显示，异位妊娠发生危险性与流产次数呈正相关[4]。因此避免及减少流产次数可减少异位妊娠发生危险，同时预防产后及流产后感染是预防异位妊娠发生的重要措施。

　　2.5.2 异位妊娠与盆腔炎、附件炎的关系 本组资料显示，盆腔炎、附件炎共42例，高达37.17%，占本组资料第二位，输卵管呈慢性炎症改变者36例，占输卵管妊娠者的31.86%，与文献报道的30%～50%[5]相符。输卵管炎症导致输卵管壁水肿，管腔狭窄，纤毛细胞缺损及管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的正常运行[1]。因此，积极治疗盆腔炎、附件炎是降低异位妊娠发生率的关键。

　　2.5.3 异位妊娠与下腹部手术史的关系 下腹部手术的类型不同对异位妊娠发生的影响也是不同的。本组资料显示，输卵管本身的手术24例，占下腹部手术史病例的82.76%。输卵管的手术，将直接影响输卵管的解剖结构，造成管腔部分阻塞，孕卵通过受阻而致异位妊娠。同时也可能是异位妊娠的患者往往对侧也存在输卵管炎症，亦可能是手术后形成粘连，改变盆腔内正常解剖位置而使对侧输卵管功能障碍而发生异位妊娠。

　　2.5.4 异位妊娠与宫内节育器(IUD)的关系 近年来IUD与异位妊娠发病率的关系已引起国内外学者的重视。国内报道，一般人群异位妊娠发病率为0.5%～0.8%，而放置IUD后异位妊娠发病率为3.8%，国外为4.3%[2]。本文资料显示，IUD的放置占异位妊娠发病因素的24.78%。关于放置IUD导致异位妊娠发生的危险性增加的原因，目前争议较多。有学者认为，使用者较不使用者相关危险性增高2.5～7.3倍[6]，与IUD放置导致盆腔炎有关。但有文献报道发生盆腔炎不是IUD所致，而是患者体内潜在或有临床表现的病原体感染所致，如果降低性传播疾病感染的风险，则会减少IUD后盆腔炎的发生[7]。笔者认为放置IUD导致异位妊娠发生的危险性增加是肯定的，可能为长期放置IUD使宫腔内膜损伤缺氧，而且带IUD后大多数人阴道出血时间长，为细菌上行感染创造了条件，加上本身潜在感染因素，增加了盆腔炎发生机会从而增加了异位妊娠的发生。同时放置IUD后可在宫腔内产生白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变宫内环境而达到避孕的目的，但是它不能完全阻止卵子在输卵管内的受精着床。1992年WHO进行IUD研究证实，IUD在宫腔内抗生育能力强于输卵管[2]。这可能也是放置IUD导致异位妊娠发生的危险性增加的原因之一。因此，放置IUD者一旦妊娠，则异位妊娠的几率相对增加，我国育龄妇女大多数采取放置IUD这一避孕方式，一旦发生带器妊娠，要高度警惕异位妊娠的发生。

　　2.5.5 异位妊娠与职业的关系 本组资料显示，农民69例，占61.06%，明显高于其他职业的人群。笔者认为可能由于农民文化程度低，缺乏性卫生观念和知识，缺乏避孕知识有关。因此，加强农村人群性卫生知识和避孕知识的健康教育尤为重要，也是预防异位妊娠发生的关键。

　　2.5.6 异位妊娠与其他因素的关系 许多学者发现大约有30%的异位妊娠患者没有明显的器质性原因[4]。本组资料显示，无明确因素者9例，占7.96%。这提示异位妊娠的发生不仅仅由器质性原因引起，功能障碍也可能是重要的相关因素。影响输卵管功能因素中，内分泌原因不容忽视。本组资料有4例未婚未孕发生异位妊娠的病例，年龄最小17岁。可能是未婚同居者心理情绪较不稳定，影响内分泌功能，导致输卵管功能异常从而阻碍孕卵的运行导致异位妊娠的发生。因此，加强性生理和性道德的教育也是预防异位妊娠发生的措施之一。同时，还是必须强调对有停经史、阴道不规则出血、腹痛等症状的育龄妇女，不论有否异位妊娠的相关因素，都要高度警惕异位妊娠的发生。

　　[参考文献]

　　1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，104-113.

　　2 王莉.异位妊娠323例临床分析.滨州医学院学报，2000，23(2)：137.

　　3 魏小英.异位妊娠高危因素的研究.广东医学，2005，26(8)：1125.

　　4 张怡，宋婉娟.异位妊娠发生相关因素分析.中国现代医学杂志，2002，12(10)：71.

　　5 Walters MD，Eddy CA，Gibbs RS，et al.Antibodies to chlamydia.trachomatis and risk for tubal pregnancy.Am J Obstet Gyncol，1988，159：942.

　　6 易为民.盆腔感染的病原体及传播途径.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(14)：209.

　　7 朱丽荣.急性盆腔炎的病因和诊治.国外医学?妇产科学分册，1995，22(4)：225.